Menopauza i perimenopauza — materiały edukacyjne

Przeznaczenie, status regulacyjny i prawa autorskie

Materiał edukacyjny przeznaczony dla lekarzy oraz osób odbywających kształcenie podyplomowe. Treść kliniczna stanowi skrócone omówienie — sformułowane własnymi słowami — wytycznej European Society of Endocrinology dotyczącej oceny i postępowania w menopauzie i perimenopauzie (Lumsden MA i wsp., European Journal of Endocrinology 2025;193(4):G49–G81).

Klasa dokumentu. Wytyczna źródłowa została opracowana metodyką GRADE, z systematycznymi przeglądami piśmiennictwa dla trzech pytań klinicznych, formalną oceną jakości dowodów i rozróżnieniem rekomendacji silnych („zalecamy”) od słabych („sugerujemy”). Zalecenia oparte wyłącznie na doświadczeniu grupy roboczej oznaczono jako dobrą praktykę kliniczną i nie poddano gradacji. Oznaczenia jakości dowodów zachowano w brzmieniu oryginalnym; ich legendę zamieszczono w zakładce „Piśmiennictwo”.

Granica funkcji. Zakładka „Nawigator rekomendacji” pozwala wskazać pozycję wywiadu i odczytać odpowiadającą jej rekomendację. Zaznaczenia pozostają od siebie niezależne: nie są sumowane, zapisywane ani przeliczane, narzędzie nie wylicza poziomu ryzyka, nie przypisuje pacjentki do kategorii i nie formułuje wniosku terapeutycznego. Granica jest wyznaczona świadomie — oprogramowanie łączące dane konkretnej pacjentki w zbiorczą ocenę ryzyka albo w zalecenie terapeutyczne spełnia definicję wyrobu medycznego i wymaga oceny zgodności oraz oznakowania CE; funkcja wyszukiwania treści wytycznej tej definicji nie spełnia.

Jawność ścieżki i odesłań. Ścieżki decyzyjne przedstawiono w postaci schematów, na których widoczne są wszystkie pola i rozgałęzienia. W schemacie wyboru schematu terapii rozgałęzienie kroku 1 działa jak przełącznik widoku: wskazanie ścieżki rozwija jej dalsze kroki, druga pozostaje dostępna jednym kliknięciem, a przycisk „wyświetl obie” pokazuje całość; w wydruku obie ścieżki drukują się zawsze. Wybór dotyczy widoku, nie pacjentki — nie jest zapisywany, nie warunkuje żadnego wyniku i nie stanowi kwalifikacji. Narzędzie nie przelicza danych i nie generuje wyniku w sposób niewidoczny dla użytkownika. Każde twierdzenie normatywne opatrzono numerem rekomendacji dokumentu źródłowego (oznaczenia R 1.1 – R 3.15).

Prawa autorskie. Wytyczna ESE jest publikacją o otwartym dostępie na licencji Creative Commons Uznanie autorstwa – Użycie niekomercyjne 4.0, która zezwala na niekomercyjne wykorzystanie i rozpowszechnianie pod warunkiem prawidłowego wskazania źródła. Narzędzie nie odtwarza tabel ani rycin dokumentu źródłowego i nie stanowi jego przekładu: treść normatywną podano w skróconym omówieniu sformułowanym własnymi słowami, dane liczbowe przytoczono jako fakty ze wskazaniem źródła, a schematy decyzyjne zbudowano we własnej strukturze graficznej.

Narzędzie nie generuje rozpoznania, kwalifikacji ani zalecenia terapeutycznego dla indywidualnej pacjentki i nie przetwarza danych identyfikujących. Nie jest wyrobem medycznym w rozumieniu rozporządzenia (UE) 2017/745 i nie posiada oznakowania CE — zgodnie z kryteriami kwalifikacji MDCG 2019-11 rev.1 oprogramowanie, które wyłącznie porządkuje i prezentuje treść wytycznych bez wykonywania działania na danych konkretnego pacjenta, nie spełnia definicji wyrobu. Kwalifikacja kliniczna pozostaje wyłącznie po stronie lekarza prowadzącego.

Menopauza jako kontinuum

Zasada nadrzędna R 1.1dobra praktyka Menopauza obejmuje perimenopauzę i okres pomenopauzalny. Rozpoznanie menopauzy naturalnej stawia się retrospektywnie, po 12 miesiącach braku miesiączki. Średni wiek menopauzy w Europie wynosi około 51 lat. Brak miesiączki nie definiuje menopauzy we wszystkich sytuacjach — nie występuje ona po histerektomii ani przy niektórych metodach antykoncepcji, w tym przy wkładce uwalniającej progestagen. ESE 2025

Pojęcie	Kryterium
Perimenopauza	Faza spadku czynności jajników; nieregularność cykli (długość poza zakresem 21–35 dni) i / lub objawy wazomotoryczne. Trwa zwykle 2–4 lata i kończy się 12 miesięcy po ostatniej miesiączce.
Menopauza naturalna	Brak miesiączki dłużej niż 12 miesięcy, bez innej przyczyny.
Wczesna menopauza	Menopauza w wieku 40 – poniżej 45 lat.
Przedwczesna niewydolność jajników (POI)	Wygaśnięcie czynności jajników przed 40. rokiem życia: brak miesiączki lub cykle nieregularne przez 4–6 miesięcy, z niskim estradiolem i podwyższonymi gonadotropinami. Częstość co najmniej 1–3%.
MHT a HTZ	MHT — terapia hormonalna okresu menopauzy, prowadzona w wieku zbliżonym do menopauzy naturalnej. HTZ — substytucja u kobiet z POI lub wczesną menopauzą, gdzie celem jest odtworzenie stężeń estrogenów właściwych dla okresu przedmenopauzalnego.

Ścieżka diagnostyczna według wieku

Kobieta z nieregularnymi cyklami i / lub objawami mogącymi wynikać z menopauzy, z niepłodnością lub bez

▼

poniżej 40 lat

Podejrzenie POI R 1.3
Oznaczenie FSH obligatoryjne

40–45 lat

Możliwy początek perimenopauzy R 1.5
FSH tylko przy wątpliwości diagnostycznej

powyżej 45 lat

(Peri)menopauza R 1.4
Badania biochemiczne zbędne
Ścieżka pomija kryterium biochemiczne — przejście wprost do kwalifikacji do MHT.

▼

Kryterium biochemiczne POI · dotyczy wyłącznie ścieżek, w których wykonano oznaczenie: FSH powyżej 25 IU/l w jednym oznaczeniu, a w przypadkach niejednoznacznych — w dwóch oznaczeniach w odstępie ponad 4 tygodni. FSH interpretuje się łącznie z estradiolem.

▼

POI potwierdzona

Skierowanie do zespołu wielodyscyplinarnego R 1.8; HTZ niezależnie od obecności objawów R 2.8

kandydatka do MHT

Leczenie możliwe w opiece podstawowej według uznanych wytycznych R 2.2 → zakładka „Kwalifikacja do MHT”

obciążenia

Nowotwór hormonozależny, wysokie ryzyko zakrzepowe lub sercowo-naczyniowe — ośrodek o szczególnym doświadczeniu R 1.9

Schemat odwzorowuje logikę decyzyjną algorytmu wytycznej we własnej strukturze graficznej; nie jest przerysowaniem ryciny wydawcy.

Diagnostyka biochemiczna — zasady szczegółowe

R 1.6dobra praktyka Jeżeli decydujemy się na oznaczenie FSH w perimenopauzie: 2.–5. dzień cyklu albo po przerwie dłuższej niż 40 dni bez miesiączki.
FSH podlega wahaniom — wartość prawidłowa nie wyklucza perimenopauzy. Wartość powyżej 25 IU/l we wczesnej fazie folikularnej lub przy oligo- i amenorrhoea silnie przemawia za perimenopauzą, choć trudno wskazać jedną wartość progową.
AMH nie służy do rozpoznawania menopauzy. Stężenie obniża się w późnych latach reprodukcyjnych, ale wiek wpływa na nie silniej niż etap reprodukcyjny.
Po potwierdzeniu POI: kariotyp, badania genetyczne wraz z przesiewem w kierunku premutacji FMR-1, przeciwciała przeciw korze nadnerczy i 21-hydroksylazie, TSH, densytometria, USG miednicy mniejszej. Ocena wyjściowa przed HTZ obejmuje oszacowanie ryzyka złamania i ryzyka sercowo-naczyniowego.

Diagnostyka różnicowa R 1.7dobra praktyka

Grupa	Do rozważenia
Zaburzenia cyklu	Ciąża przy amenorrhoea krótszej niż 12 miesięcy, choroby tarczycy, hiperprolaktynemia i guzy przysadki, PCOS, czynnościowy podwzgórzowy brak miesiączki, nieklasyczny wrodzony przerost nadnerczy, guzy nadnerczy, zespół Ashermana, leki (neuroleptyki, metoklopramid, agoniści GnRH).
Objawy wazomotoryczne	Nadczynność tarczycy, obturacyjny bezdech senny, zaburzenia lękowe, mastocytoza układowa, rosacea, pheochromocytoma, akromegalia, rak rdzeniasty tarczycy, rakowiak, chłoniak, zakażenia (gruźlica, HIV).
Jatrogenne	Inhibitory aromatazy, klomifen, SSRI i SNRI, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, opioidy, blokery kanału wapniowego, chemioterapia, układowe leki przeciwgrzybicze, agoniści GnRH.
Metaboliczne	Zaburzenia odżywiania i zespoły złego wchłaniania, celiakia, gwałtowna zmiana masy ciała, choroby wyniszczające.

Różnicowanie ma znaczenie praktyczne: czynnościowy podwzgórzowy brak miesiączki odpowiada za około jedną trzecią przypadków wtórnego braku miesiączki i wymaga odmiennego postępowania niż POI. Rozpoznaje się go przy co najmniej trzech kolejnych miesiącach amenorrhoea z niskim estradiolem, niskim LH i FSH oraz prawidłowym lub niskim stosunkiem LH/FSH. ESE 2025

Ocena przed rozpoczęciem terapii

Wywiad	Badania laboratoryjne	Badanie przedmiotowe i obrazowe
Objawy (wazomotoryczne, sen, nastrój), choroby współistniejące, charakterystyka krwawień, leki i suplementy, styl życia i uwarunkowania społeczne, wywiad położniczy i operacyjny, przebyte incydenty sercowo-naczyniowe, osteoporoza, nowotwory. Wywiad rodzinny: wiek menopauzy matki, choroby układu krążenia, osteoporoza, nowotwory piersi, trzonu macicy, jajnika i jelita grubego.	Zalecane dla ogólnej oceny stanu zdrowia: morfologia, glikemia na czczo, wydolność nerek i wątroby, lipidogram (zależnie od polityki krajowej). Opcjonalnie: FSH poniżej 45. roku życia, badania czynności tarczycy, witamina D. Poszerzona diagnostyka w POI.	Masa ciała i wzrost, obwód talii, ciśnienie tętnicze. Wg wskazań: badanie ginekologiczne i piersi, badanie tarczycy, mammografia, densytometria, cytologia i badanie w kierunku HPV.

Badanie ginekologiczne nie jest warunkiem koniecznym rozpoczęcia MHT u pacjentki bez dodatkowych objawów ginekologicznych; w części krajów wykonuje się je zależnie od programów przesiewowych.

Podejście holistyczne R 2.1dobra praktyka

Postępowanie w perimenopauzie i menopauzie nie może koncentrować się wyłącznie na terapii hormonalnej. Objawy występują w klastrach, a leczenie wymaga indywidualizacji. Ocena obejmuje ryzyko sercowo-naczyniowe, dietę, aktywność fizyczną, sen, używki oraz uwarunkowania psychospołeczne. Wiek i sam okres okołomenopauzalny są uznanymi czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego, dlatego jego ocena stanowi element wizyty. ESE 2025

Wskazania do rozpoczęcia MHT

Sytuacja	Zalecenie	Jakość dowodów
Uciążliwe objawy wazomotoryczne lub inne objawy klimakteryczne	Rozpocząć MHT w ciągu 10 lat od menopauzy albo przed 60. rokiem życia. Pacjentkę należy poinformować, że MHT zapobiega utracie masy kostnej i zmniejsza ryzyko złamań, a także może korzystnie wpływać na układ sercowo-naczyniowy. R 2.9	⊕⊕⊕○
POI	HTZ niezależnie od obecności objawów wazomotorycznych i innych objawów klimakterycznych, ponieważ korzyści wyraźnie przewyższają ryzyko. Kontynuacja co najmniej do przewidywanego wieku menopauzy naturalnej, następnie okresowa reewaluacja. R 2.8	dobra praktyka
Objawy atrofii sromu i pochwy	Miejscowa lub systemowa MHT, zależnie od obecności innych objawów. Estrogen miejscowy rozpoczyna się zwykle w monoterapii, ale może być łączony z terapią systemową. R 2.10	⊕⊕○○
Kobieta poniżej 60. roku życia bez objawów — ochrona kośćca	Można rozważyć rozpoczęcie MHT w celu ochrony masy kostnej. R 2.11	⊕⊕○○

Wskazania, w których MHT nie znajduje zastosowania Prewencja pierwotna i wtórna chorób sercowo-naczyniowych R 3.3 · prewencja udaru mózgu R 3.6 · rutynowe leczenie depresji klinicznej R 3.14 · prewencja i leczenie otępienia R 3.15. MHT nie jest także terapią pierwszego rzutu w rozpoznanej osteoporozie — w tym wskazaniu przewagę wykazano dla leków działających swoiście na tkankę kostną. MHT nie jest strategią przeciwstarzeniową.

Profil pacjentki o niskim ryzyku sercowo-naczyniowym R 2.7dobra praktyka

Wiek poniżej 60 lat albo mniej niż 10 lat od menopauzy.
Dziesięcioletnie ryzyko miażdżycowej choroby sercowo-naczyniowej poniżej 5% według lokalnie przyjętych kalkulatorów.
Brak zwiększonego ryzyka raka piersi i brak żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w wywiadzie.
Przy zwiększonym ryzyku zakrzepowym lub pośrednim ryzyku sercowo-naczyniowym (otyłość, wyrównana cukrzyca, starszy wiek) — estradiol przezskórny.

Ponad połowa kobiet powyżej 55. roku życia w Europie i Stanach Zjednoczonych ma co najmniej jedną przewlekłą chorobę, co czyni decyzję o MHT bardziej złożoną niż wynikałoby to z samego wieku.

Kategorie ryzyka — ujęcie praktyczne

Kategoria	Stany	Postępowanie
Przeciwwskazania i wysokie ryzyko	Rak piersi w wywiadzie — dotyczy MHT systemowej R 3.9; czynna choroba wieńcowa i przebyty zawał serca R 3.3; niewyjaśnione krwawienie z dróg rodnych, wymagające diagnostyki przed jakąkolwiek decyzją terapeutyczną; niekontrolowane nadciśnienie tętnicze R 3.5; czynna choroba wątroby.	MHT systemowa niewskazana. Diagnostyka przyczyny, terapia niehormonalna, konsultacja specjalistyczna — onkologiczna lub kardiologiczna.
Ryzyko modyfikujące drogę podania lub dawkę	Przebyta żylna choroba zakrzepowo-zatorowa R 3.2; migrena z aurą R 3.7; wyrównana cukrzyca R 3.4; wyrównane nadciśnienie tętnicze; hipertriglicerydemia; otyłość; choroby wątroby, nerek i pęcherzyka żółciowego; padaczka; leki indukujące enzymy wątrobowe; palenie tytoniu.	Preferowany estradiol przezskórny w najniższej skutecznej dawce oraz progestagen o korzystnym profilu — progesteron mikronizowany albo dydrogesteron. Optymalizacja czynników ryzyka przed rozpoczęciem terapii.
Brak dodatkowego ryzyka	Brak powyższych obciążeń.	Możliwe wszystkie drogi podania; wybór zależny od preferencji pacjentki, dostępności i kosztu. Obciążony wywiad rodzinny nie stanowi przeciwwskazania, ale wymaga uwzględnienia w poradnictwie.

Świadoma decyzja R 2.3dobra praktyka Przed rozpoczęciem MHT pacjentka musi otrzymać informację o korzyściach, ryzyku i alternatywach, umożliwiającą wspólne podejmowanie decyzji. Każda kobieta rozpoczynająca MHT powinna zostać poinformowana o zwiększonym ryzyku raka piersi R 3.8. Formuła, dawka, droga podania i czas trwania terapii podlegają indywidualizacji.

Trzy kroki wyboru schematu

Krok 1 · Stan macicy — determinuje konieczność stosowania progestagenu

▼

Wskaż ścieżkę, aby rozwinąć dalsze kroki, albo .

Ścieżka · macica zachowana

Krok 2 · Status miesiączkowy — wyznacza rytm podawania progestagenu

perimenopauza

Schemat sekwencyjny — progestagen przez 12–14 dni w miesiącu, z krwawieniem z odstawienia

postmenopauza

Schemat ciągły złożony — oba składniki codziennie, bez krwawień

Ścieżka · stan po histerektomii

Krok 2 nie dotyczy tej ścieżki. Bez progestagenu nie ma podziału na schemat sekwencyjny i ciągły złożony — status miesiączkowy nie zmienia sposobu dawkowania. Przejście wprost do kroku 3.

Wyjątek: endometrioza w wywiadzie. Można wówczas rozważyć terapię złożoną albo tibolon, niezależnie od braku macicy.

▼

Krok 3 · Droga podania — doustna czy przezskórna R 2.7. Dotyczy obu ścieżek.

Uzasadnienie osłony progestagenowej Estrogen niezrównoważony progestagenem pobudza wzrost endometrium i zwiększa ryzyko nieprawidłowych krwawień, rozrostu i raka błony śluzowej trzonu macicy (OR/HR 1,45–4,46). Estrogen w schemacie ciągłym złożonym z progestagenem ryzyko to obniża (OR/HR 0,24–0,72). Przy niskodawkowym estrogenie dopochwowym progestagen nie jest wskazany, jednak bezpieczeństwo endometrialne poza okresem jednego roku nie było przedmiotem badań klinicznych. Wyjątkiem od reguły monoterapii po histerektomii jest endometrioza w wywiadzie — można wówczas rozważyć terapię złożoną albo tibolon. ESE 2025

Doustnie czy przezskórnie

Sytuacja kliniczna	Preferowana droga	Uzasadnienie
Przebyta ŻChZZ, zwiększone ryzyko zakrzepowe R 3.2	Przezskórna, niska dawka ⊕⊕⊕○	Brak efektu pierwszego przejścia przez wątrobę — bez wzrostu czynników krzepnięcia, triglicerydów i białka C-reaktywnego
Wyrównana cukrzyca R 3.4	Przezskórna ⊕⊕⊕○	Cukrzyca wyrównana nie stanowi przeciwwskazania do MHT
Wyrównane nadciśnienie tętnicze R 3.5	Przezskórna ⊕⊕○○	Niższe ryzyko rozwoju nadciśnienia w porównaniu z drogą doustną
Migrena z aurą R 3.7	Przezskórna, dawka minimalna ⊕○○○	Korzystniejszy profil naczyniowy; prowokacja napadów zależy od stopnia ekspozycji na estrogen
Hipertriglicerydemia	Przezskórna	MHT doustna obniża LDL-C i Lp(a), ale zwiększa stężenie triglicerydów
Obniżone libido w trakcie MHT	Przezskórna	MHT doustna zwiększa SHBG i zmniejsza biodostępność testosteronu

Preparaty i dawki

Kolumna „HTZ” dotyczy kobiet młodych — z POI i wczesną menopauzą — które zwykle wymagają wyższych dawek. Dostępność preparatów różni się między krajami; przed zastosowaniem należy zweryfikować aktualną charakterystykę produktu leczniczego.

1 Estrogeny doustne — u kobiet z macicą zawsze z progestagenem

Preparat	Dawka najniższa	Dawka najwyższa (MHT)	Dawka bezpieczna (HTZ)
Walerianian estradiolu	0,5 mg	2 mg	4 mg
Estradiol — hemihydrat i 17β	0,5 mg	2 mg	4 mg
Estrogeny skoniugowane (CEE)	0,3 mg	1,25 mg	1,5 mg
CEE z bazedoksyfenem ^a	0,45 / 20 mg	0,45 / 20 mg	—
Estriol	1 mg	2 mg	2 mg

^a Skojarzenia CEE z bazedoksyfenem nie łączy się z progestagenem — komponenta SERM ogranicza ryzyko rozrostu endometrium wynikające z komponenty estrogenowej.

2 Estrogeny przezskórne

Preparat	Dawka najniższa	Dawka najwyższa (MHT)	Dawka bezpieczna (HTZ)
Estradiol — aerozol na skórę	1,53 mg (1 dawka)	4,59 mg (3 dawki)	4,59 mg
Estradiol — żel	0,5 mg	1,5 mg	1,5 mg
Estradiol — plaster	25 µg	100 µg	100 µg
Estriol przezskórnie	0,5 mg	2 mg	2 mg

3 Progestagen — schemat sekwencyjny (12.–26. dzień cyklu)

Preparat	Dawka najniższa	Dawka najwyższa (MHT)	Dawka bezpieczna (HTZ)
Progesteron mikronizowany	200 mg	300 mg	300 mg
Dydrogesteron	10 mg	10 mg	15 mg
Octan noretysteronu	1,25 mg	5 mg	5 mg
Octan noretysteronu przezskórnie	0,140 mg/d	0,250 mg/d	0,250 mg/d
Octan medroksyprogesteronu	5 mg	10 mg	10 mg

4 Progestagen — schemat ciągły (codziennie)

Preparat	Dawka najniższa	Dawka najwyższa (MHT)	Dawka bezpieczna (HTZ)
Progesteron mikronizowany	100 mg	200 mg	200 mg
Dydrogesteron	2,5 mg	10 mg	10 mg
Octan noretysteronu	0,1–0,5 mg	2,5 mg	2,5 mg
Drospirenon	2 mg	2 mg	2 mg
Tibolon	2,5 mg	2,5 mg	2,5 mg
System wewnątrzmaciczny z lewonorgestrelem	20 µg/d	—	—

Równoważniki dawek 2 mg walerianianu estradiolu odpowiada 0,625 mg estrogenów skoniugowanych · 4,59 mg aerozolu odpowiada 1,5 mg żelu i plastrowi 100 µg · 200 mg progesteronu mikronizowanego odpowiada 10 mg dydrogesteronu · w schemacie ciągłym 200 mg progesteronu odpowiada 5 mg octanu noretysteronu i 10 mg octanu medroksyprogesteronu.

Wybór progestagenu

Pod względem bezpieczeństwa piersi i układu sercowo-naczyniowego najkorzystniejsze wydają się progesteron mikronizowany i dydrogesteron. Aktualne dane nie wskazują, aby zwiększały ryzyko zakrzepicy żylnej, a ryzyko raka piersi jest prawdopodobnie niższe niż przy innych progestagenach doustnych.
Pochodne norpregnanu — octan nomegestrolu i promegeston — wiążą się z blisko czterokrotnym wzrostem ryzyka ŻChZZ (OR 3,9; 95% CI 1,5–10,0). Pochodne pregnanu, w tym dydrogesteron, medrogeston, octan chlormadinonu i octan cyproteronu, nie wykazują takiego wzrostu.
Progesteron mikronizowany w dawce 200 mg na dobę przez 12 dni cyklu 28-dniowego okazał się równie skuteczny w zapobieganiu rozrostowi endometrium co octan medroksyprogesteronu 10 mg na dobę w tym samym schemacie lub 2,5 mg na dobę w schemacie ciągłym.
System wewnątrzmaciczny uwalniający lewonorgestrel zapewnia jednocześnie antykoncepcję i ochronę endometrium; jego działanie utrzymuje się 5 lat.

Hormony „bioidentyczne” z receptury aptecznej Preparaty złożone przygotowywane przez aptekę nie mają wystarczających danych farmakokinetycznych ani danych o skuteczności i bezpieczeństwie; bywają podawane drogami nieprzebadanymi, w tym w implantach podskórnych, peletkach i pastylkach. Cele terapeutyczne przypisywane tym preparatom można niemal zawsze osiągnąć zarejestrowanymi produktami zawierającymi hormony identyczne z ludzkimi — estradiol, progesteron i testosteron. Recepturę należy rozważać wyłącznie przy nietolerancji preparatu zarejestrowanego albo udokumentowanej potrzebie dawki lub postaci niedostępnej, z odnotowaniem wskazania w dokumentacji. ESE 2025

Sytuacje kliniczne szczególne R 3.1 – R 3.15

Sytuacja	Zalecenie	Jakość dowodów
Wiek powyżej 60 lat R 3.1	Podejście celowane przy decyzji o kontynuacji: utrzymujące się objawy, zmieniający się profil korzyści i ryzyka, efekt kostny oraz preferencje pacjentki. Sam wiek nie jest wskazaniem do odstawienia. Przy kontynuacji preferowana droga pozajelitowa w najniższej dawce pozwalającej osiągnąć cel terapeutyczny, z okresową weryfikacją chorób współistniejących.	dobra praktyka
Przebyta ŻChZZ R 3.2	Jeżeli po indywidualnej ocenie korzyści i ryzyka istnieje wskazanie — wyłącznie estrogen przezskórny w niskiej dawce. Kobieta z ŻChZZ w wywiadzie powinna zostać skonsultowana przez specjalistę. Nie zaleca się diagnostyki trombofilii wyłącznie na podstawie wywiadu rodzinnego przed rozpoczęciem MHT.	⊕⊕⊕○
Choroba sercowo-naczyniowa R 3.3	MHT nie powinna być stosowana w prewencji pierwotnej ani wtórnej. Przed rozważeniem terapii systemowej należy zoptymalizować ciśnienie tętnicze, lipidy i glikemię zgodnie z wytycznymi kardiologicznymi. Przy współistniejącej chorobie wieńcowej MHT jest przeciwwskazana; decyzja o kontynuacji po zawale wymaga konsultacji kardiologicznej, choć metaanaliza wskazuje na niskie bezwzględne ryzyko przy kontynuacji.	⊕⊕⊕○
Cukrzyca R 3.4	Wyrównana cukrzyca nie stanowi przeciwwskazania; preferowany estrogen przezskórny. MHT zmniejsza insulinooporność o około 13% i zapadalność na cukrzycę typu 2 o około 30%; u kobiet z rozpoznaną cukrzycą obniża HbA1c i glikemię na czczo — efektu tego nie obserwowano w preparatach wyłącznie przezskórnych.	⊕⊕⊕○
Nadciśnienie tętnicze R 3.5	Przy nadciśnieniu wyrównanym brak przeciwwskazań; preferowany estrogen przezskórny, związany z niższym ryzykiem rozwoju nadciśnienia niż droga doustna. Nie rozpoczynać MHT przy nadciśnieniu niekontrolowanym dobra praktyka.	⊕⊕○○
Udar mózgu R 3.6	MHT nie służy prewencji udaru. Metaanalizy wskazują na wzrost ryzyka (RR 1,17; 95% CI 1,05–1,29) przy niskiej bezwzględnej częstości zdarzeń; ryzyko rośnie przy rozpoczęciu terapii w starszym wieku. Estradiol przezskórny w dawce niskiej i standardowej ma neutralny wpływ na ryzyko udaru, natomiast dawki wyższe mogą je zwiększać.	⊕○○○
Migrena z aurą R 3.7	Przy wskazaniu do MHT zalecany estrogen przezskórny, w dawce minimalnej. Migrena z aurą wiąże się z wyższym ryzykiem udaru niż migrena bez aury, a dane porównujące drogę doustną i przezskórną w tej populacji są ograniczone.	⊕○○○
Rak piersi — obowiązek informacyjny R 3.8	Każda kobieta rozpoczynająca MHT musi zostać poinformowana o zwiększonym ryzyku raka piersi. Terapia złożona zwiększa ryzyko zależnie od czasu stosowania (RR 1,60; 95% CI 1,52–1,69 w pierwszych czterech latach; RR 2,08; 95% CI 2,02–2,15 po 5–14 latach). Schemat sekwencyjny wiąże się z mniejszym ryzykiem niż ciągły złożony. Wzrost ryzyka utrzymuje się co najmniej dziesięć lat po odstawieniu. U kobiet z POI stosujących HTZ ryzyko nie przekracza ryzyka właściwego dla wieku.	dobra praktyka
Rak piersi w wywiadzie R 3.9	MHT systemowa nie powinna być stosowana. Dopuszczalna wyjątkowo, przy niedostatecznej skuteczności terapii niehormonalnych, po konsultacji onkologicznej i pełnej informacji o korzyściach i ryzyku. Nosicielstwo mutacji BRCA1 i BRCA2 po profilaktycznej adneksektomii nie jest przeciwwskazaniem (HR 0,98; 95% CI 0,63–1,52).	⊕⊕○○
Rak piersi i objawy urogenitalne R 3.10	Przy nieskuteczności terapii niehormonalnych można rozważyć niskodawkowy estrogen dopochwowy. Badania kohortowe oraz przegląd systematyczny z metaanalizą nie wykazały wzrostu ryzyka nawrotu ani zgonu z powodu raka piersi. Decyzja podejmowana wspólnie z onkologiem.	⊕○○○
Rak endometrium R 3.11	Można rozważyć MHT u kobiet po leczeniu raka we wczesnym stopniu zaawansowania, uznanych przez onkologa za wolne od choroby. Pierwszy rzut stanowi leczenie niehormonalne. Metaanaliza jednego badania z randomizacją i pięciu obserwacyjnych nie wykazała wzrostu ryzyka nawrotu.	⊕○○○
Rak jajnika R 3.12 R 3.13	Ryzyko raka jajnika nie jest głównym czynnikiem determinującym decyzję o MHT. W wybranych podtypach raka jajnika terapię można rozważyć — metaanaliza obejmująca ponad 1500 kobiet nie wykazała wzrostu ryzyka nawrotu, a wykazała mniejsze ryzyko zgonu (OR 0,47; 95% CI 0,28–0,80). Ostrożność przy nowotworach estrogenozależnych: raku surowiczym i guzach ziarniszczaka.	⊕○○○
Nastrój i funkcje poznawcze R 3.14	Nie stosować MHT rutynowo w leczeniu depresji klinicznej. W perimenopauzie estrogen przezskórny może zmniejszać nasilenie objawów depresyjnych (SMD −0,95; 95% CI −1,77 do −0,14); powyżej roku od menopauzy skuteczności nie wykazano. Dane z badań z randomizacją nie uzasadniają stosowania MHT dla poprawy funkcji poznawczych.	⊕○○○
Otępienie R 3.15	MHT nie służy prewencji ani leczeniu otępienia. W badaniu WHIMS skojarzenie CEE z octanem medroksyprogesteronu podwoiło ryzyko otępienia u kobiet powyżej 65. roku życia (HR 2,05; 95% CI 1,21–3,48); CEE w monoterapii ryzyka tego nie zwiększyło (HR 1,49; 95% CI 0,83–2,66). Metaanalizy dają wyniki rozbieżne.	⊕○○○

Kość — ujęcie zbiorcze

W badaniu Women’s Health Initiative zarówno estrogen w monoterapii, jak i terapia złożona zmniejszały ryzyko złamań klinicznych (HR 0,71; 95% CI 0,64–0,80 po 7 latach oraz HR 0,76; 95% CI 0,69–0,83 po 5 latach) i złamań biodra (odpowiednio HR 0,65; 95% CI 0,45–0,94 oraz HR 0,67; 95% CI 0,47–0,96). W badaniu Million Women Study aktualne stosowanie terapii hormonalnej wiązało się z niższym ryzykiem złamania niezależnie od preparatu i drogi podania (RR 0,62; 95% CI 0,58–0,66). ESE 2025

Ograniczenia dowodów kostnych Badanie WHI nie było zaprojektowane do oceny osteoporozy i wykluczało kobiety z przebytym złamaniem osteoporotycznym leczone hormonalnie, co pozostawia niepewność co do bilansu korzyści u pacjentek z ciężką osteoporozą. Po odstawieniu MHT dochodzi do stosunkowo szybkiej utraty masy kostnej i utraty ochrony przed złamaniem — można temu zapobiec, przechodząc na bisfosfonian albo inny lek antyresorpcyjny. W rozpoznanej osteoporozie przewagę wykazano dla leków swoistych dla kości: teryparatydu, abaloparatydu, denosumabu i romosozumabu.

Menopauzalny zespół urogenitalny

Atrofia sromu i pochwy — suchość, pieczenie, świąd i dyspareunia — jest następstwem niedoboru estrogenów i dotyczy około 50% kobiet po menopauzie. Stanowi element menopauzalnego zespołu urogenitalnego, obejmującego również częstomocz, naglące nietrzymanie moczu i nawracające zakażenia dróg moczowych. Objawy mogą utrzymywać się do końca życia i istotnie wpływać na relacje oraz jakość życia. ESE 2025

Pierwszy rzut u pacjentek po leczeniu onkologicznym: lubrykanty na bazie wody, oleju, silikonu lub kwasu hialuronowego, stosowane w związku z aktywnością seksualną, oraz preparaty nawilżające na bazie polimerów polikarbofilowych, stosowane regularnie.
Estrogeny miejscowe w niskiej dawce — estradiol albo estriol jako estrogen o słabszym działaniu — bądź prasteron, czyli DHEA przekształcany miejscowo do estrogenu, w najniższej skutecznej dawce. Progestagen nie jest wymagany.
Terapię miejscową można kontynuować długoterminowo; dane dotyczące bezpieczeństwa dla piersi, endometrium i układu sercowo-naczyniowego są uspokajające. Badania nie potwierdzają istotnej absorpcji systemowej po 8 tygodniach leczenia dopochwowego.
Systemowa MHT i estrogen miejscowy mogą łagodzić objawy seksualne wynikające z atrofii, natomiast nie wpływają istotnie na samo pożądanie, podniecenie i reakcję orgazmiczną, o ile nie wynikają one z atrofii.

Farmakoterapia niehormonalna objawów wazomotorycznych

Punkt odniesienia MHT pozostaje najskuteczniejszą metodą leczenia objawów wazomotorycznych — redukcja częstości uderzeń gorąca o około 75% i ich nasilenia o około 87%. Objawy te występują u około 75% kobiet w okresie okołomenopauzalnym i są najczęstszą przyczyną zgłoszenia się po pomoc, jednak MHT otrzymuje szacunkowo nie więcej niż 25% z nich.

Antagoniści receptorów neurokininowych działający na neurony KNDy: fezolinetant (NK-3) i elinzanetant (NK-1,3) — skuteczność wykazana w badaniach III fazy.
SSRI, SNRI, gabapentyna, oksybutynina.
Po odstawieniu MHT objawy nawracają u 50–87% kobiet, zwykle o mniejszym nasileniu, bez różnicy między odstawieniem nagłym a stopniowym.

Metody niefarmakologiczne

Metoda	Rodzaj dowodów	Efekt
Terapia poznawczo-behawioralna	Badania z randomizacją	Zmniejszenie uciążliwości uderzeń gorąca, bez wpływu na ich częstość; poprawa objawów depresji i lęku. Najlepiej udokumentowana metoda niefarmakologiczna, przydatna zwłaszcza gdy leczenie farmakologiczne jest niemożliwe.
Hipnoza	Badania z randomizacją	Redukcja objawów wazomotorycznych, poprawa jakości snu i funkcji seksualnych.
Aktywność fizyczna	Przegląd systematyczny z metaanalizą	Istotny wpływ na nasilenie objawów wazomotorycznych; wyniki dotyczące częstości niejednoznaczne.
Joga	Przegląd systematyczny	Brak poprawy objawów wazomotorycznych; poprawa objawów psychicznych.
Redukcja stresu oparta na uważności	Badania z randomizacją	Brak poprawy objawów wazomotorycznych; możliwa redukcja stresu i lęku oraz poprawa snu i jakości życia.
Aromaterapia	Badania z randomizacją	Poprawa objawów wazomotorycznych i psychicznych.
Biofeedback, techniki relaksacyjne	Przegląd systematyczny, badania z randomizacją	Wyniki niespójne, dowody niskiej jakości.
Pluskwica groniasta	Przegląd systematyczny	Brak istotnego wpływu na objawy wazomotoryczne; wpływ na pozostałe objawy wymaga dalszych badań.
Olej z wiesiołka	Badania z randomizacją	Brak redukcji objawów wazomotorycznych albo redukcja minimalna, bez znaczenia klinicznego.
Fitoestrogeny	Przegląd systematyczny	Brak rozstrzygających dowodów na redukcję objawów wazomotorycznych; obserwowany silny efekt placebo.
Maca, dong quai, ekstrakt z pyłku	Przegląd narracyjny	Możliwa poprawa, ale dane niewystarczające do zalecenia stosowania.

Interakcje preparatów roślinnych Część produktów dostępnych bez recepty zawiera związki o aktywności estrogenowej albo może wchodzić w interakcje z lekami przeciwnowotworowymi; opisano również interakcje zioło–lek i zioło–zioło. Wywiad lekowy powinien obejmować suplementy diety.

Testosteron

Jedynym wskazaniem opartym na dowodach jest hipoaktywne zaburzenie pożądania seksualnego u kobiet po menopauzie, rozważane po wyczerpaniu konwencjonalnej MHT. Dawkowanie powinno prowadzić do stężeń fizjologicznych właściwych dla okresu przedmenopauzalnego i nie przekraczać tego zakresu. Preferowana jest droga przezskórna ze względu na neutralny wpływ na profil lipidowy. Dane dotyczące bezpieczeństwa krótkoterminowego są uspokajające, natomiast bezpieczeństwo długoterminowe wymaga dalszych badań. Androgenowa terapia zastępcza nie jest dostępna w Europie w postaci zarejestrowanej dla kobiet. ESE 2025

Ocena po trzech miesiącach R 2.6dobra praktyka

Wizyta kontrolna po 3 miesiącach — ocena skuteczności, działań niepożądanych i tolerancji

▼

odpowiedź niedostateczna lub działania niepożądane

Modyfikacja dawki w zakresie rejestracyjnym, zmiana drogi podania albo rodzaju estrogenu lub progestagenu. Przy utrzymującym się braku odpowiedzi — skierowanie do ośrodka o szczególnym doświadczeniu R 1.9

efekt zadowalający

Kontynuacja tak długo, jak pacjentka i lekarz oceniają korzyści jako przeważające nad ryzykiem; przegląd co 1–2 lata

Nietolerancja określonej drogi podania albo określonego estrogenu lub progestagenu jest sytuacją, w której zmiana preparatu zwykle wystarcza — liczba zarejestrowanych opcji pozwala na indywidualizację bez rezygnacji z terapii. ESE 2025

Zakres wizyt kontrolnych

Ocena objawów, pomiar ciśnienia tętniczego, weryfikacja zmian stanu zdrowia i profilu korzyści oraz ryzyka.
Sprawdzenie aktualności badań przesiewowych — mammografii oraz cytologii i badania w kierunku HPV — zgodnie z programami krajowymi.
Każde nieprawidłowe krwawienie z dróg rodnych w trakcie MHT wymaga diagnostyki, a nie wyłącznie modyfikacji schematu.

Czas trwania terapii

Zasada Arbitralne limity czasu stosowania nie znajdują uzasadnienia w dowodach. Decyzja opiera się na utrzymujących się korzyściach, zmieniającym się profilu ryzyka i preferencjach pacjentki. Dostępne dane nie rozstrzygają, czy korzystniejsze jest stopniowe zmniejszanie dawki, czy odstawienie jednorazowe.

POI: HTZ co najmniej do przewidywanego wieku menopauzy naturalnej, przyjmowanego dla populacji europejskiej jako około 51 lat, następnie okresowa reewaluacja.
HTZ nie ma działania antykoncepcyjnego. U kobiet z POI cykle owulacyjne występują nawet u 25%, a ciąża spontaniczna w 1–10% przypadków; pacjentki niepragnące ciąży wymagają antykoncepcji. Nosicielki premutacji FMR-1 powinny otrzymać poradnictwo prekoncepcyjne.
Niskodawkowe preparaty dopochwowe stosowane w menopauzalnym zespole urogenitalnym mogą być kontynuowane długoterminowo.
Monitorowanie w POI obejmuje jakość życia oraz zdrowie kostne, metaboliczne, sercowo-naczyniowe, psychiczne i seksualne; dyslipidemię, cukrzycę, nadciśnienie i osteoporozę należy diagnozować i leczyć, w razie potrzeby ze skierowaniem do specjalisty.

Kryteria skierowania do ośrodka referencyjnego R 1.8 R 1.9

Każdy przypadek POI — najlepiej zespół wielodyscyplinarny: klinicysta z doświadczeniem w tej dziedzinie, psycholog, specjaliści zdrowia kostnego i sercowo-naczyniowego, ginekolog, w razie potrzeby onkolog i specjalista medycyny rozrodu.
Nowotwór hormonozależny w wywiadzie albo wysokie ryzyko takiego nowotworu.
Wysokie ryzyko zakrzepowe lub sercowo-naczyniowe.
Niedostateczna odpowiedź na terapię albo istotne działania niepożądane.

Nawigator rekomendacji

Lista pozycji wywiadu i oceny wyjściowej, z których każda odsyła do odpowiadającej jej rekomendacji wytycznej. Wskazanie pozycji rozwija jej treść; ponowne wskazanie zwija. Narzędzie służy do odnalezienia właściwego fragmentu wytycznej, a nie do oceny pacjentki.

Czego to narzędzie nie robi Zaznaczenia nie są sumowane, zapisywane ani przeliczane. Narzędzie nie wylicza poziomu ryzyka, nie przypisuje pacjentki do kategorii i nie formułuje wniosku terapeutycznego — każda pozycja odsyła wyłącznie do własnej rekomendacji, niezależnie od pozostałych. Jest to ograniczenie celowe: oprogramowanie, które łączy dane konkretnej pacjentki w zbiorczą ocenę ryzyka albo w zalecenie terapeutyczne, spełnia definicję wyrobu medycznego w rozumieniu rozporządzenia (UE) 2017/745 i wymaga oceny zgodności oraz oznakowania CE. Funkcja wyszukiwania treści wytycznej tej definicji nie spełnia.

Objawy zgłaszane przez pacjentkę

Uderzenia gorąca, nocne poty R 2.9⊕⊕⊕○Objawy wazomotoryczne są najczęstszym powodem zgłoszenia się po pomoc i najsilniejszym wskazaniem do MHT. Rozpoczęcie w ciągu 10 lat od menopauzy albo przed 60. rokiem życia. MHT pozostaje najskuteczniejszą opcją — redukcja częstości uderzeń gorąca o około 75% i nasilenia o około 87%. Najcięższe objawy pojawiają się zwykle w ciągu 1–2 lat po ostatniej miesiączce, średnio utrzymują się około 7,4 roku, a u 10% kobiet nawet 12 lat.

Zaburzenia snu R 2.9⊕⊕⊕○Zaburzenia snu bywają wtórne do nocnych objawów wazomotorycznych, ale występują też niezależnie od nich. Zaburzony sen prowadzi z kolei do zmęczenia, drażliwości oraz trudności z pamięcią i koncentracją — objawy te mogą ustępować po MHT nawet wtedy, gdy nie wynikają bezpośrednio z niedoboru estrogenów.

Obniżony nastrój, drażliwość, lęk R 3.14⊕○○○Nie stosować MHT rutynowo w leczeniu depresji klinicznej. W perimenopauzie estrogen przezskórny może zmniejszać nasilenie objawów depresyjnych (SMD −0,95; 95% CI −1,77 do −0,14); powyżej roku od menopauzy skuteczności nie wykazano. Perimenopauza jest natomiast uznanym czynnikiem ryzyka objawów depresyjnych.

Trudności z koncentracją i pamięcią R 3.14⊕○○○Objawy poznawcze są częstym zgłoszeniem, ale dane z badań z randomizacją nie uzasadniają stosowania MHT dla poprawy funkcji poznawczych. Wpływ MHT na funkcje poznawcze u kobiet poniżej 65. roku życia — czyli u zdecydowanej większości stosujących — pozostaje niejasny.

Zmęczenie, brak energii R 2.1dobra praktykaObjaw niespecyficzny, wymagający oceny w kontekście snu, nastroju, chorób współistniejących i stylu życia. Podejście powinno być holistyczne, a nie skoncentrowane wyłącznie na MHT.

Suchość pochwy, dyspareunia, obniżone libido R 2.10⊕⊕○○Miejscowa lub systemowa MHT zależnie od obecności innych objawów; estrogen miejscowy rozpoczyna się zwykle w monoterapii. Uwaga: leczenie łagodzi objawy seksualne wynikające z atrofii, ale nie wpływa istotnie na samo pożądanie, podniecenie i reakcję orgazmiczną. Przy obniżonym libido preferowana droga przezskórna — doustna MHT zwiększa SHBG i zmniejsza biodostępność testosteronu.

Nietrzymanie moczu, nawracające zakażenia dróg moczowych R 2.10⊕⊕○○Objawy ze strony dolnych dróg moczowych należą do menopauzalnego zespołu urogenitalnego. Estrogeny dopochwowe w niskiej dawce albo prasteron; leczenie można kontynuować długoterminowo, progestagen nie jest wymagany.

Bóle stawów i mięśni R 2.1dobra praktykaDolegliwości mięśniowo-stawowe należą do typowych objawów okresu okołomenopauzalnego. Wymagają oceny w kontekście ogólnego stanu zdrowia; nie stanowią samodzielnego wskazania do MHT.

Kołatania serca R 1.7dobra praktykaPrzed przypisaniem objawu menopauzie należy rozważyć inne przyczyny: nadczynność tarczycy, zaburzenia lękowe, obturacyjny bezdech senny, rzadziej pheochromocytoma.

Przyrost masy ciała R 3.4⊕⊕⊕○W okresie przejściowym rośnie masa tłuszczowa, w tym trzewna, maleje masa beztłuszczowa i wydatek energetyczny. MHT wywiera korzystny wpływ na skład ciała, z redukcją tkanki trzewnej, bez korzyści w zakresie masy beztłuszczowej. Otyłość wpływa zarówno na objawy, jak i na bilans ryzyka.

Bóle głowy, migrena R 3.7⊕○○○Przy wskazaniu do MHT i migrenie z aurą zalecany estrogen przezskórny w dawce minimalnej. Prowokacja napadów zależy od stopnia ekspozycji na estrogen.

Stan macicy

Macica zachowana R 2.4⊕⊕⊕⊕Preparat złożony: estrogen z progestagenem. Estrogen bez osłony progestagenowej zwiększa ryzyko rozrostu i raka endometrium (OR/HR 1,45–4,46); schemat ciągły złożony ryzyko to obniża (OR/HR 0,24–0,72). W perimenopauzie schemat sekwencyjny, w postmenopauzie ciągły złożony.

Stan po histerektomii R 2.5⊕⊕⊕○Estrogen w monoterapii. Progestagen nie przynosi korzyści terapeutycznej, ponieważ jego rolą jest ochrona endometrium. Podział na schemat sekwencyjny i ciągły złożony nie dotyczy tej ścieżki.

Endometrioza w wywiadzie R 2.5⊕⊕⊕○Wyjątek od monoterapii po histerektomii: można rozważyć terapię złożoną albo tibolon, niezależnie od braku macicy. Progestagen w tej sytuacji nie służy ochronie endometrium, lecz ognisk endometriozy. Wytyczna zaznacza, że zagadnienie wykracza poza jej zakres, więc siła tego wskazania jest mniejsza niż pozostałych zaleceń tej sekcji.

Niewyjaśnione krwawienie z dróg rodnych R 2.4dobra praktykaWymaga diagnostyki przed jakąkolwiek decyzją terapeutyczną. Nieprawidłowe krwawienie w trakcie MHT również wymaga diagnostyki, a nie wyłącznie modyfikacji schematu.

Wiek i etap

Poniżej 40 lat albo podejrzenie POI R 2.8dobra praktykaRozpoznanie POI: FSH powyżej 25 IU/l w jednym oznaczeniu, a w przypadkach niejednoznacznych w dwóch, w odstępie ponad 4 tygodni. HTZ niezależnie od obecności objawów, kontynuowana co najmniej do przewidywanego wieku menopauzy naturalnej. Skierowanie do zespołu wielodyscyplinarnego (R 1.8). HTZ nie ma działania antykoncepcyjnego.

40 – poniżej 45 lat R 1.5dobra praktykaWczesna menopauza dzieli z POI część ryzyka odległego: sercowo-naczyniowego, złamań, otępienia i śmiertelności ogólnej. Ocena w kierunku perimenopauzy uzasadniona przy nieregularnych cyklach, niewyjaśnionej niepłodności lub objawach.

Powyżej 45 lat R 1.4dobra praktykaPrzy typowych objawach u kobiety w typowym wieku menopauzalnym oznaczanie FSH nie jest potrzebne. Wzrost FSH pojawia się już w późnej fazie reprodukcyjnej i podlega wahaniom, więc wartość prawidłowa niczego nie wyklucza. AMH nie służy do rozpoznawania menopauzy.

Powyżej 60 lat albo ponad 10 lat od menopauzy R 3.1dobra praktykaPodejście celowane przy decyzji o kontynuacji. Sam wiek nie jest wskazaniem do odstawienia; decyduje utrzymywanie się objawów, zmieniający się bilans ryzyka i preferencje pacjentki. Przy kontynuacji preferowana droga pozajelitowa w najniższej skutecznej dawce.

Obciążenia zmieniające decyzję

Przebyta żylna choroba zakrzepowo-zatorowa R 3.2⊕⊕⊕○Jeżeli po indywidualnej ocenie istnieje wskazanie — wyłącznie estrogen przezskórny w niskiej dawce. Konsultacja specjalistyczna wskazana. Nie zaleca się diagnostyki trombofilii wyłącznie na podstawie wywiadu rodzinnego. Progestagen o korzystnym profilu: progesteron mikronizowany albo pochodne pregnanu; pochodne norpregnanu zwiększają ryzyko blisko czterokrotnie.

Choroba wieńcowa, przebyty zawał serca R 3.3⊕⊕⊕○MHT nie służy prewencji pierwotnej ani wtórnej chorób sercowo-naczyniowych i jest przeciwwskazana przy istniejącej chorobie wieńcowej. Decyzja o kontynuacji po zawale wymaga konsultacji kardiologicznej. Czynniki ryzyka należy zoptymalizować przed rozważeniem terapii systemowej.

Cukrzyca R 3.4⊕⊕⊕○Wyrównana cukrzyca nie stanowi przeciwwskazania; preferowany estrogen przezskórny. MHT zmniejsza insulinooporność o około 13% i zapadalność na cukrzycę typu 2 o około 30%.

Nadciśnienie tętnicze R 3.5⊕⊕○○Przy nadciśnieniu wyrównanym brak przeciwwskazań; preferowany estrogen przezskórny. Nie rozpoczynać MHT przy nadciśnieniu niekontrolowanym.

Migrena z aurą R 3.7⊕○○○Estrogen przezskórny w dawce minimalnej. Migrena z aurą wiąże się z wyższym ryzykiem udaru niż migrena bez aury; danych porównujących drogi podania w tej populacji jest niewiele.

Rak piersi w wywiadzie R 3.9⊕⊕○○MHT systemowa nie powinna być stosowana. Dopuszczalna wyjątkowo, po wyczerpaniu terapii niehormonalnych i konsultacji onkologicznej. Przy objawach urogenitalnych można rozważyć niskodawkowy estrogen dopochwowy (R 3.10) — badania kohortowe i metaanaliza nie wykazały wzrostu ryzyka nawrotu. Nosicielstwo BRCA1 i BRCA2 po adneksektomii profilaktycznej nie jest przeciwwskazaniem.

Rak endometrium w wywiadzie R 3.11⊕○○○Pierwszy rzut stanowi leczenie niehormonalne. MHT można rozważyć u kobiet po leczeniu raka we wczesnym stopniu zaawansowania, uznanych przez onkologa za wolne od choroby.

Rak jajnika w wywiadzie R 3.13⊕○○○W wybranych podtypach terapię można rozważyć — metaanaliza ponad 1500 kobiet nie wykazała wzrostu ryzyka nawrotu, a wykazała mniejsze ryzyko zgonu (OR 0,47; 95% CI 0,28–0,80). Ostrożność przy nowotworach estrogenozależnych: raku surowiczym i guzach ziarniszczaka. Ryzyko raka jajnika nie jest głównym czynnikiem decyzji (R 3.12).

Otyłość, palenie tytoniu, hipertriglicerydemia R 2.7dobra praktykaWskazania do drogi przezskórnej. MHT doustna obniża LDL-C i Lp(a), ale zwiększa triglicerydy. Otyłość modyfikuje też ryzyko raka piersi przypisywane MHT — jest ono istotnie niższe niż u kobiet bez otyłości.

Padaczka, choroby wątroby lub nerek, leki indukujące enzymy wątrobowe R 2.7dobra praktykaSytuacje przemawiające za drogą przezskórną i za progestagenem o korzystnym profilu metabolicznym. Czynna choroba wątroby stanowi przeciwwskazanie do terapii systemowej.

Ocena wyjściowa i badania przesiewowe

Cytologia lub badanie w kierunku HPV, mammografia R 2.3dobra praktykaWeryfikacja aktualności badań przesiewowych zgodnie z programami krajowymi należy do oceny przed rozpoczęciem MHT i do wizyt kontrolnych. Badanie ginekologiczne nie jest warunkiem koniecznym rozpoczęcia terapii u pacjentki bez dodatkowych objawów ginekologicznych.

Glikemia na czczo, lipidogram, ciśnienie tętnicze, BMI R 2.7dobra praktykaZalecane dla ogólnej oceny stanu zdrowia wraz z morfologią oraz oceną wydolności nerek i wątroby. Ciśnienie tętnicze, lipidy i glikemię należy zoptymalizować przed rozważeniem MHT systemowej u kobiet z ryzykiem sercowo-naczyniowym.

Densytometria R 2.11⊕⊕○○Wskazanie zależy od wieku, czynników ryzyka oraz dostępności. U kobiet bezobjawowych poniżej 60. roku życia można rozważyć MHT dla ochrony kośćca, jednak w rozpoczętej osteoporozie przewagę mają leki swoiste dla kości.

Ocena po 3 miesiącach od rozpoczęcia terapii R 2.6dobra praktykaOcena skuteczności, działań niepożądanych i tolerancji. Przy odpowiedzi niedostatecznej — modyfikacja dawki w zakresie rejestracyjnym, zmiana drogi podania albo rodzaju estrogenu lub progestagenu. Następnie przegląd co 1–2 lata. Arbitralne limity czasu stosowania nie znajdują uzasadnienia w dowodach.

Źródła

Dokument źródłowy

Lumsden MA, Dekkers OM, Faubion SS, Lindén Hirschberg A, Jayasena CN, Lambrinoudaki I, Louwers Y, Pinkerton JV, Sojat AS, van Hulsteijn L. European Society of Endocrinology clinical practice guideline for evaluation and management of menopause and the perimenopause. European Journal of Endocrinology 2025;193(4):G49–G81. DOI: 10.1093/ejendo/lvaf206

Publikacja o otwartym dostępie na licencji CC BY-NC 4.0. Wytyczna uzyskała poparcie Endocrine Society, European Menopause and Andropause Society oraz British Menopause Society. Komitet kliniczny ESE oceni potrzebę aktualizacji cztery lata po publikacji.

Wybrane pozycje cytowane w wytycznej

Panay N, Anderson RA, Bennie A i wsp. Evidence-based guideline: premature ovarian insufficiency. Fertility and Sterility 2025;123(2):221–236. DOI: 10.1016/j.fertnstert.2024.11.007
Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Type and timing of menopausal hormone therapy and breast cancer risk. Lancet 2019;394(10204):1159–1168. DOI: 10.1016/S0140-6736(19)31709-X
Manson JE, Chlebowski RT, Stefanick ML i wsp. Menopausal hormone therapy and health outcomes during the intervention and extended poststopping phases of the Women’s Health Initiative randomized trials. JAMA 2013;310(13):1353–1368. DOI: 10.1001/jama.2013.278040
Canonico M, Oger E, Plu-Bureau G i wsp. Hormone therapy and venous thromboembolism among postmenopausal women (ESTHER). Circulation 2007;115(7):840–845. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.106.642280
Vinogradova Y, Coupland C, Hippisley-Cox J. Use of hormone replacement therapy and risk of breast cancer: nested case-control studies. BMJ 2020;371:m3873. DOI: 10.1136/bmj.m3873
Marjoribanks J, Farquhar C, Roberts H, Lethaby A, Lee J. Long-term hormone therapy for perimenopausal and postmenopausal women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017;1(1):CD004143. DOI: 10.1002/14651858.CD004143.pub5
Hirschberg AL, Bitzer J, Cano A i wsp. Topical estrogens and non-hormonal preparations for postmenopausal vulvovaginal atrophy: an EMAS clinical guide. Maturitas 2021;148:55–61. DOI: 10.1016/j.maturitas.2021.04.005
Davis SR, Baber R, Panay N i wsp. Global consensus position statement on the use of testosterone therapy for women. Climacteric 2019;22(5):429–434. DOI: 10.1080/13697137.2019.1637079
Cho L, Kaunitz AM, Faubion SS i wsp. Rethinking menopausal hormone therapy: for whom, what, when, and how long? Circulation 2023;147(7):597–610. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.122.061559
Nelson SM, Davis SR, Kalantaridou S, Lumsden MA, Panay N, Anderson RA. Anti-Müllerian hormone for the diagnosis and prediction of menopause: a systematic review. Human Reproduction Update 2023;29(3):327–346. DOI: 10.1093/humupd/dmac045

Legenda oznaczeń

⊕⊕⊕⊕ jakość dowodów wysoka · ⊕⊕⊕○ umiarkowana · ⊕⊕○○ niska · ⊕○○○ bardzo niska

dobra praktyka zalecenie oparte na dobrej praktyce klinicznej i doświadczeniu grupy roboczej, formalnie nieoceniane w skali GRADE.

R 2.9 numer rekomendacji w dokumencie źródłowym. Sformułowanie „zalecamy” oznacza rekomendację silną — postępowanie, które wybrałaby każda należycie poinformowana osoba; „sugerujemy” oznacza rekomendację słabą, przy której część osób postąpiłaby odmiennie.

Historia wersji

0.8wersja bieżąca

Dodano zakładkę „Nawigator rekomendacji”: interaktywną listę pozycji wywiadu, objawów, obciążeń i elementów oceny wyjściowej, z których każda odsyła do odpowiadającej jej rekomendacji wytycznej wraz z jakością dowodów. Zaznaczenia są niezależne — brak sumowania, klasyfikacji ryzyka i wniosku terapeutycznego; ograniczenie wynika z granicy między funkcją wyszukiwania treści wytycznej a oprogramowaniem będącym wyrobem medycznym. W wydruku wszystkie pozycje drukują się rozwinięte. Przenumerowano zakładki „Piśmiennictwo” i „Historia wersji”.

0.7wersja poprzednia

Usunięcie artefaktu w oznaczeniu wybranego pola ścieżki. Znacznik wyboru zapisano jako sekwencję ucieczki CSS, którą skrypt budujący zinterpretował jako liczbę ósemkową, wstawiając do arkusza stylów ciąg znaków i bajt zerowy zamiast znaku potwierdzenia. Znak wstawiono wprost, zgodnie z konwencją pliku wzorcowego. Do skryptu budującego dodano barierę odrzucającą wynik zawierający jakikolwiek znak sterujący.

0.6wersja poprzednia

Rozgałęzienie kroku 1 zamieniono na pola wyboru ścieżki. Dwie ścieżki zestawione obok siebie mieściły się w połowie szerokości karty, przez co dłuższe pola łamały się co dwa wyrazy. Wskazana ścieżka rozwija się teraz na pełnej szerokości, druga pozostaje dostępna jednym kliknięciem, a przycisk „wyświetl obie” pokazuje całość; w wydruku obie ścieżki drukują się zawsze. Wybór dotyczy widoku, nie pacjentki — nie jest zapisywany i nie warunkuje żadnego wyniku; notę o jawności ścieżki uzupełniono odpowiednio.

0.5wersja poprzednia

Korekta błędu logicznego schematu wyboru schematu terapii. Układ płaski — krok, rozgałęzienie, kolejny krok — zakładał, że każdy następny krok dotyczy obu gałęzi. Dla kroku 2 (status miesiączkowy) założenie było fałszywe: po histerektomii nie stosuje się progestagenu, więc podział na schemat sekwencyjny i ciągły złożony tej ścieżki nie dotyczy, a rysunek sugerował schemat złożony po histerektomii. Krok 2 przeniesiono do wnętrza gałęzi „macica zachowana”, a ścieżka po histerektomii niesie jawną informację o pominięciu odcinka i o wyjątku dotyczącym endometriozy. Ten sam defekt zakresu usunięto w ścieżce diagnostycznej: kryterium biochemiczne POI opisano jako dotyczące wyłącznie ścieżek z oznaczeniem FSH.

0.4wersja poprzednia

Przebudowa hierarchii wizualnej schematów decyzyjnych. Porządek czytania był odwrotny do logiki dokumentu: najgłośniejsze pozostawały metadane (pigułka jakości dowodów), a oś algorytmu — pola „Krok N” — była najsłabsza. Ustalono czterostopniową kolejność: oś decyzyjna (granat, wypełnienie), warunek rozgałęzienia (zakładka w barwie akcentu), treść pola (biel, cicha ramka), metadane (kontur). Barwy nie powtarzają się między poziomami. W tabelach pigułka wypełniona pozostaje bez zmian.

0.3wersja poprzednia

Wzmocnienie etykiety rozgałęzienia, dotychczas wyszarzonego podpisu nad polem. Zmiana objęła jeden poziom schematu i okazała się niewystarczająca — poprawiono ją w wersji 0.4. Na ekranach poniżej 560 px gałęzie układają się jedna pod drugą.

0.2wersja poprzednia

Usunięto zakładkę poświęconą kwestionariuszowi wspomagającemu decyzję oraz odesłania do niej. Narzędzie opiera się wyłącznie na wytycznej ESE 2025 i pozycjach w niej cytowanych. Przenumerowano zakładki „Piśmiennictwo” i „Historia wersji”; nota o prawach autorskich ograniczona do dokumentu źródłowego.

0.1wersja pierwotna

Pierwsza wersja narzędzia w kanonie graficznym „Styl graficzny Sierant”. Część kliniczna oparta na wytycznej ESE 2025: rozpoznanie i ocena wyjściowa, kwalifikacja do MHT, wybór schematu i drogi podania, sytuacje szczególne (R 3.1 – R 3.15), menopauzalny zespół urogenitalny, terapie niehormonalne i monitorowanie.

Do rozstrzygnięcia w kolejnej wersji Zakres uzupełnienia o rekomendacje krajowe (PTMR, PTGiP) i zestawienie ich z wytyczną ESE · ewentualne dodanie zakładki z przypadkami klinicznymi do zajęć · sposób oznaczania rozbieżności między wytycznymi stopniowanymi metodyką GRADE a dokumentami konsensusowymi.