Nietrzymanie moczu u kobiet

Wywiad i badanie kliniczne

Zebranie szczegółowego wywiadu jest pierwszym i podstawowym krokiem w diagnostyce nietrzymania moczu — wytyczne zaznaczają przy tym wprost, że dla samego wywiadu nie istnieją dowody. Badanie uroginekologiczne wykonuje się w pozycji litotomijnej, z użyciem wziernika Simsa, w spoczynku i przy parciu. Ocenia się zmiany zewnętrznych narządów płciowych — stan estrogenizacji, zanik sromu, liszaj twardzinowy — oraz obecność obniżenia narządu rodnego. Ważnym elementem jest bezpośrednia obserwacja wycieku moczu z cewki podczas klinicznego testu kaszlowego, wykonywanego przy pełnym pęcherzu w pozycji leżącej albo stojącej. Badanie palpacyjne mięśni dna miednicy ze sprawdzeniem zdolności skurczu jest badaniem niezbędnym.

Kwestionariusze, dziennik mikcji, test podpaskowy

Kwestionariuszy jest wiele: skale objawowe, kwestionariusze ukierunkowane na objaw, indeksy, narzędzia raportowane przez pacjentkę oraz narzędzia oceniające jakość życia zależną od zdrowia. Powinny być walidowane w danym języku.

Dziennik mikcji jest metodą półobiektywną, pozwalającą ilościowo ująć objawy i częstość epizodów nietrzymania. Test podpaskowy pozwala postawić rozpoznanie nietrzymania moczu z dużą dokładnością i określić utratę moczu ilościowo, a także wykazać efekt leczenia.

Badanie moczu i zakażenie dróg moczowych

Badanie obejmuje test paskowy, a w razie potrzeby mikroskopię osadu i posiew — dla wykluczenia zakażenia, ale też mikrohematurii, białkomoczu i glukozurii. Obecność objawowego zakażenia pogarsza objawy nietrzymania i wymaga leczenia.

Zaleganie moczu po mikcji

Za zaleganie odpowiada zwiększony opór wypływu z pęcherza, osłabienie wypieracza — jego niedoczynność albo brak czynności skurczowej — albo połączenie obu zaburzeń. Zaleganie może nasilać objawy nietrzymania, rzadziej wiąże się z zakażeniami dróg moczowych, poszerzeniem górnych dróg moczowych i niewydolnością nerek. Oznacza się je cewnikowaniem jednorazowym albo sonograficznie.

Badanie urodynamiczne

Wytyczne wskazują sytuacje, w których urodynamika przed leczeniem inwazyjnym jest celowa: skomplikowane wysiłkowe nietrzymanie moczu, przed zabiegiem z powodu nawrotu, podejrzenie nietrzymania mieszanego, podejrzenie komponenty neurogennej, rozbieżność między wynikiem badania a wywiadem oraz zaburzenie opróżniania pęcherza.

Uretrocystoskopia

• Dodatni wywiad zawodowy pod kątem podejrzenia raka urotelialnego pęcherza.
• Mikro- i makrohematuria.
• Dodatni wynik cytologii moczu.
• Nawracające zakażenia dróg moczowych.
• Ból pęcherza.
• Objawy naglące de novo po operacji antyinkontynencyjnej.
• Podejrzenie zaburzenia opróżniania pęcherza.
• Stan po nieskutecznym leczeniu zachowawczym — fizjoterapii albo farmakoterapii.

Sonografia — metoda obrazowa pierwszego wyboru

Ultrasonografia jest w diagnostyce nietrzymania moczu u kobiet najważniejszą metodą obrazową, o największej wartości informacyjnej i uniwersalnym zastosowaniu. Wytyczne włączyły do tego rozdziału treść wcześniejszych, samodzielnych wytycznych o sonografii w diagnostyce uroginekologicznej.

• Sonografia kroczowa — sonda typu curved array o częstotliwości zwykle 3,5–5 MHz, ustawiana w przedsionku pochwy; szeroka powierzchnia przylegania ułatwia orientację.
• Sonografia przedsionkowa — sonda dopochwowa, również ustawiana w przedsionku, o wyższych częstotliwościach, przeciętnie 5–9 MHz.
• Technika 2D jako standard, ponieważ rejestruje szybkie zmiany ruchu; technika 3D do uwidocznienia mięśnia dźwigacza odbytu i zwieracza odbytu.
• Pozycja litotomijna jest z reguły wystarczająca.
• Dla publikacji i badań naukowych DEGUM zaleca układ obrazu: struktury czaszkowe u góry, ogonowe u dołu, brzuszne po prawej, grzbietowe po lewej. W praktyce klinicznej można od tego odstąpić.

• Zaleganie moczu po mikcji.
• Sonomorfologiczna długość cewki moczowej.
• Ruchomość cewki — sztywna albo nadmiernie ruchoma.
• Położenie szyi pęcherza w spoczynku, przy skurczu dna miednicy oraz przy parciu i kaszlu.
• Funneling — opis lejkowatego poszerzenia.
• Ocena tkanek okołocewkowych, na przykład uchyłków albo torbieli.
• Ocena koordynacji i zdolności elewacyjnej mięśnia dźwigacza odbytu.
• Grubość ściany pęcherza.
• Pooperacyjne uwidocznienie taśmy, depozytów materiału wypełniającego albo krwiaka.

Sonomorfologia w diagnostyce nietrzymania moczu

Pomiar wypełnienia pęcherza jest warunkiem każdego badania i powinien być wykonany na jego początku. Objętość zalegania jest ważnym kryterium różnicującym proste wysiłkowe nietrzymanie moczu od nietrzymania skomplikowanego — z przepełnienia albo neurogennego.

Przerost ściany pęcherza wskutek zwiększonej pracy wypieracza można wykazać przy ustawieniu sondy przezpochwowym, przezwargowym albo nadłonowym.

Sonografia po operacjach antyinkontynencyjnych

Ultrasonografia jest metodą z wyboru w diagnostyce powikłań po założeniu taśmy podcewkowej. Najczęstsze powikłania to nietrzymanie z parcia de novo, zaburzenie opróżniania pęcherza z zaleganiem oraz niezadowalający wynik operacji. Położenie taśmy w bliższej jednej trzeciej cewki albo na wysokości szyi pęcherza wiąże się często z zaburzeniem opróżniania, zwiększonym zaleganiem i koniecznością korekty operacyjnej.

Po kolposuspensji sonografia pozwala uwidocznić stabilizację szyi pęcherza. Utrzymująca się pooperacyjnie nadmierna ruchomość szyi pęcherza może korelować z nawrotem nietrzymania moczu.

Badanie rentgenowskie i rezonans magnetyczny

Mechanizm trzymania moczu w przekroju poprzecznym cewki tworzą — od światła na zewnątrz — urotelium, błona podśluzowa, podłużna i okrężna warstwa mięśniówki gładkiej, zewnętrzny zwieracz poprzecznie prążkowany oraz surowicówka. Struktury te dają się uwidocznić w rezonansie magnetycznym o stale poprawiającej się jakości obrazowania.

Przy podejrzeniu wad rozwojowych układu moczowo-płciowego jako przyczyny nietrzymania moczu najczulszą metodą, o najwyższym kontraście tkanek miękkich, jest rezonans miednicy obejmujący obrazowanie górnych dróg moczowych.

Proste środki kliniczne

W praktyce klinicznej przyjęte jest, że najpierw próbuje się metod niechirurgicznych, ponieważ z reguły niosą najmniejsze ryzyko szkody. Bywają stosowane łącznie, co utrudnia ustalenie, które składowe są skuteczne. Wkładki chłonne odgrywają szczególną rolę u osób, które wolą uniknąć ryzyka leczenia interwencyjnego albo u których aktywne leczenie z jakiegokolwiek powodu jest niemożliwe.

U pacjentek z istniejącym nietrzymaniem moczu, zwłaszcza starszych, rozróżnienie poszczególnych wpływów — leków, chorób współistniejących, procesu starzenia — bywa trudne albo niemożliwe. Do środków pomocniczych zalicza się wkładki, cewniki i zewnętrzne systemy odprowadzające.

Interwencje związane ze stylem życia

Czynniki stylu życia wiązane z nietrzymaniem moczu to otyłość, palenie tytoniu, aktywność fizyczna i sposób odżywiania. Ich modyfikacja może poprawić trzymanie moczu.

Terapia behawioralna i fizjoterapia

Laseroterapia wysiłkowego nietrzymania moczu

Liczne przeglądy i wytyczne różnych gremiów uznały, że mimo znacznej poprawy stanu danych w ostatnich latach dane o skuteczności i bezpieczeństwie pozostają niewystarczające, by stosować laseroterapię rutynowo. Wobec nowych danych można ją obecnie zalecić wybranej grupie kobiet.

1. Mikroablacyjny frakcyjny laser dwutlenkowo-węglowy (CO₂), 10 600 nm.
2. Dwufazowy laser erbowo-YAG (2940 nm), łączący ablację zimną frakcyjną z subablacją termiczną.
3. Nieablacyjny laser erbowo-YAG (2940 nm) w technologii SMOOTH — stosowany najczęściej.

Pessaroterapia

Profilaktyka nietrzymania moczu

Leki antymuskarynowe

Agoniści receptora β₃-adrenergicznego — mirabegron

Duloksetyna

Wytyczne opatrują zalecenie E5-07 przypisem: duloksetyna nie ma dopuszczenia do obrotu w Austrii ani Szwajcarii.

Estrogeny

Zmiany w obrębie narządów płciowych kobiety wynikające z niedoboru estrogenów mogą manifestować się — obok suchości pochwy, świądu, pieczenia, zmniejszonego lub zniesionego nawilżenia, dyspareunii i dyzurii — także dolegliwościami związanymi z nietrzymaniem moczu, w tym imperatywnym parciem, zwiększoną częstością mikcji oraz nawracającymi zakażeniami dróg moczowych.

Zalecenie E5-15 ma najniższą siłę konsensusu w całym dokumencie — zgodę większościową (+), czyli 50–75% głosujących. Wytyczne opatrują je przypisem: skoniugowane estrogeny nie są już dopuszczone do obrotu w Austrii ani Szwajcarii.

Desmopresyna przy nokturii z powodu wielomoczu nocnego

Medycyna komplementarna

Wytyczne wymieniają rozważane kierunki: preparaty fitoterapeutyczne, środki homeopatyczne, swoiste sposoby odżywiania, terapię ortomolekularną, suplementy witaminowe — zwłaszcza witaminę D i jej analog elokalcytol — oraz akupunkturę, której skuteczność w pęcherzu nadreaktywnym i wysiłkowym nietrzymaniu moczu badano w licznych pracach.

Luka w numeracji

Kiedy leczenie zabiegowe pęcherza nadreaktywnego

Onabotulinumtoksyna A do ściany pęcherza

Wstrzyknięcia onabotulinumtoksyny A do ściany pęcherza są skuteczną, małoinwazyjną metodą operacyjną leczenia opornego na terapię pęcherza nadreaktywnego. Istotnie zmniejszają liczbę epizodów nietrzymania i parcia oraz częstość mikcji w dzień i w nocy, poprawiając ogólnie jakość życia.

Do leczenia operacyjnego pęcherza nadreaktywnego dopuszczona jest na świecie wyłącznie onabotulinumtoksyna A. Dawka dopuszczona wynosi 100 jednostek; lek rozcieńcza się w roztworze NaCl i wstrzykuje endoskopowo w ścianę pęcherza — 10 ml roztworu, 20 wkłuć.

Neuromodulacja elektryczna

Neuromodulacja krzyżowa oraz przezskórna stymulacja nerwu piszczelowego działają przez korygowanie zaburzonej równowagi między pobudzającymi a hamującymi układami kontroli pęcherza, wpływając bezpośrednio lub pośrednio na czynność nerwów doprowadzających pęcherza.

Poniżej treść z wytycznych, uporządkowana według metod. Ryciny i tabeli źródłowej nie odtwarzam.

Augmentacja pęcherza, odprowadzenie moczu, fiksacja apikalna

Szerokie wykorzystanie wstrzyknięć onabotulinumtoksyny do ściany pęcherza oraz rosnące rozpowszechnienie neuromodulacji krzyżowej sprawiły, że wskazania do augmentacji pęcherza albo odprowadzenia moczu stawiane są w ostatnich latach wyraźnie rzadziej.

Zasada wstępna

Podział na nietrzymanie nieskomplikowane i skomplikowane, decydujący o całym postępowaniu w tym rozdziale, opisano w zakładce „Definicje i klasyfikacja".

Kolposuspensja

Kolposuspensja laparoskopowa wykazuje w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu do 2 lat po operacji taką samą skuteczność jak kolposuspensja otwarta. Systematyczne przeglądy Cochrane nie wykazały różnicy w trzymaniu moczu ani w poprawie nietrzymania między kolposuspensją otwartą lub laparoskopową a taśmami podcewkowymi.

Slingi powięziowe autologiczne

Beznapięciowe taśmy podcewkowe

Grupy szczególne

Badania taśm zaotrzewnowych i przezzasłonowych u kobiet z prawidłową masą ciała i z nadwagą wykazują porównywalną skuteczność. Odrębne badania potwierdzają korzystny wpływ redukcji masy ciała na zmniejszenie liczby epizodów nietrzymania. Granicę wieku dla „pacjentek starszych" wytyczne wyznaczają na 65 lat.

Minislingi i slingi regulowane

Slingi jednonacięciowe wykazują do 12 miesięcy po operacji taki sam odsetek wyleczeń jak taśmy zaotrzewnowe i przezzasłonowe. Równoważności tej nie wykazano dotąd dla dłuższej obserwacji.

Materiały wypełniające (bulking agents)

Z doświadczenia klinicznego metoda ta jest szczególnie odpowiednia dla pacjentek z cewką hipotoniczną albo nieruchomą — na przykład po kolposuspensji — dla których taśma podcewkowa nie stanowi właściwej metody operacyjnej.

Nietrzymanie skomplikowane i nawrotowe, sztuczny zwieracz

Odsetek niepowodzeń po operacjach antyinkontynencyjnych jest bardzo zróżnicowany i zależy od definicji niepowodzenia. Do niepowodzenia może dojść bezpośrednio po operacji — jako nietrzymanie utrzymujące się — albo po latach, jako nietrzymanie nawrotowe.

Nietrzymanie mieszane

Nietrzymanie moczu przy współistniejącym obniżeniu narządu rodnego

Związek między nietrzymaniem moczu a obniżeniem narządu rodnego jest wyraźny. Na podstawie dostępnych badań trudno ocenić, czy jednoczesna operacja obniżenia i nietrzymania zmniejsza częstość wysiłkowego nietrzymania de novo. Badania, w których stosowano taśmy podcewkowe, wykazały lepsze wyniki niż inne operacje antyinkontynencyjne. Trzeba uwzględnić, że choć po operacjach skojarzonych więcej kobiet trzyma mocz, ryzyko ponownej operacji jest wyższe.

Zalecenia podsumowujące — nietrzymanie nieskomplikowane

Zalecenia podsumowujące — nietrzymanie skomplikowane i mieszane

Zalecenia podsumowujące — współistnienie z obniżeniem narządu rodnego

Etiologia i rozpoznanie

Większość przetok moczowo-płciowych niezwiązanych z porodem ma pochodzenie jatrogenne. Przyczyny to operacje w obrębie miednicy — wymieniana jest zwłaszcza histerektomia — pessaroterapia i radioterapia. Ryzyko związane z operacją miednicy rośnie proporcjonalnie do złożoności zabiegu, rozległości choroby podstawowej oraz przebytej wcześniej radioterapii. W krajach niemieckojęzycznych przetoki jatrogenne stanowią większość wszystkich przetok moczowo-płciowych; przetoki poporodowe i nowotworowe stały się — inaczej niż w krajach rozwijających się — rzadkością.

• Wywiad i badanie we wziernikach.
• Badania endoskopowe: uretrocystoskopia, ureteroskopia.
• Wsteczne wypełnienie pęcherza, w razie potrzeby płynem barwionym (próba błękitowa).
• Założenie tamponu do pochwy w celu identyfikacji zabarwienia — ułatwia rozpoznanie.
• W przypadkach złożonych, na przykład przy przetokach nowotworowych, dodatkowych informacji dostarczają tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny.

Przetoka pęcherzowo-pochwowa — postępowanie

Wyniki niekontrolowanych serii przypadków nie wskazują na różnicę odsetków powodzeń między wczesnym a odroczonym zamknięciem przetoki, przy czym rozróżnienie „natychmiastowego" i „odroczonego" zamknięcia jest w badaniach niejednolite. Istnieje jednak konsensus ekspertów, że celowe jest zamykanie przetoki bez presji czasu, do ustąpienia miejscowego odczynu zapalnego — odpowiedni okres to 8–12 tygodni.

• Dostęp pochwowy — klasyczna technika deepitelializacji z częściową kolpokleizą, na przykład sposobem Latzki, oraz stosowana częściej technika preparowania i warstwowego zamknięcia przetoki. Brak danych porównujących wyniki obu technik.
• Dostęp brzuszny — wskazany, gdy przetoki położone wysoko w sklepieniu są niedostępne od strony pochwy. Dostęp przezpęcherzowy ma tę zaletę, że jest w całości pozaotrzewnowy. Prosty dostęp przezotrzewnowy stosowany jest rzadziej, choć preferują go operatorzy pracujący laparoskopowo. Wielu urologów woli dostęp łączony, przezotrzewnowy i przezpęcherzowy.
• Interpozycja tkankowa — płaty tkankowe wszywane jako dodatkowa warstwa. Mimo ograniczonych dowodów istnieje konsensus ekspertów, że w określonych sytuacjach — przy nawrotach, po napromienianiu, przy dużych przetokach, przy niedostatecznym ukrwieniu — interpozycja może poprawić wynik.

Przetoki popromienne: wyniki operacyjnego zamknięcia są gorsze niż przy przetokach jatrogennych. Ze względu na popromienne zmiany tkankowe nieuniknione bywa czasowe albo trwałe odprowadzenie moczu i/lub wytworzenie przetoki jelitowej.

Przetoka cewkowo-pochwowa

Przetoki cewkowo-pochwowe występują rzadko, lecz u dorosłych większość ma etiologię jatrogenną. Przyczyny to operacyjne leczenie wysiłkowego nietrzymania moczu materiałami wypełniającymi albo slingami syntetycznymi, wycięcie uchyłków cewki oraz rekonstrukcje narządów płciowych. Do powstania przetoki mogą prowadzić także radioterapia, a nawet zachowawcze leczenie obniżenia pessarem.

Rozpoznanie: badanie kliniczne pochwy z testem trzech tamponów jest często wystarczające. Uretroskopia i cystoskopia pozwalają ocenić rozległość i położenie przetoki. Przy trudnościach diagnostycznych przydatna bywa cystouretrografia mikcyjna albo ultrasonografia. Tomografia komputerowa i rezonans nie należą do diagnostyki standardowej.

Zasady rekonstrukcji: identyfikacja przetoki, wytworzenie warstwy między ścianą pochwy a ścianą cewki, wodoszczelne zamknięcie ściany cewki, w miarę możliwości interpozycja tkanki oraz zamknięcie ściany pochwy. Do pokrycia szwu cewki i interpozycji można użyć pochwowego płata Martiusa albo uszypułowanego płata skóry warg sromowych; skóra warg sromowych może posłużyć do pokrycia ubytku cewki albo wytworzenia neocewki.

Przetoka moczowodowo-pochwowa i uszkodzenia moczowodu

Pacjentki o podwyższonym ryzyku uszkodzenia moczowodu powinny być operowane przez doświadczonych operatorów, zdolnych uwidocznić moczowód i rozpoznać uszkodzenie. Znaczna część uszkodzeń moczowodu rozpoznawana jest jednak dopiero po operacji — dotyczy to zwłaszcza uszkodzeń termicznych — dlatego przy odpowiednim obrazie klinicznym należy wdrożyć właściwą diagnostykę. Sposób rekonstrukcji zależy od umiejscowienia i rozległości uszkodzenia i musi być dobierany indywidualnie.

Mapa postępowania

Zestawienie porządkuje pozycje wytycznych w układzie postać nietrzymania × etap leczenia. Kolumny odpowiadają trzem postaciom objętym algorytmem, wiersze — kolejnym etapom, od diagnostyki podstawowej po leczenie zabiegowe. Ścieżkę nietrzymania pozacewkowego wydzielono, ponieważ przebiega poza tą sekwencją.

Rycina własna. Dokument źródłowy zawiera własny schemat przepływowy diagnostyki i leczenia; nie jest on tu odtwarzany — powyższe zestawienie ma odmienną budowę i porządkuje tę samą treść według innej zasady. Identyfikatory przy poszczególnych pozycjach umożliwiają odszukanie pełnego brzmienia w publikacji. Zestawienie jest skrótem: pełne treści wraz z mocą wiążącą i siłą konsensusu znajdują się w zakładkach merytorycznych.

Interaktywny przewodnik edukacyjny

Przewodnik odwzorowuje logikę algorytmu zawartego w wytycznych i zwraca zestaw pozycji mających zastosowanie w danej sytuacji. Ma charakter wyłącznie edukacyjny: ilustruje zapisy dokumentu źródłowego, nie odnosi się do indywidualnej pacjentki i nie zastępuje oceny klinicznej. Wszystkie zwracane pozycje mają status konsensusu ekspertów.

Status dokumentu i okres ważności

Wytyczne wygasają w grudniu 2026 roku. Przy dalszym korzystaniu z tego materiału należy sprawdzić w rejestrze AWMF, czy nie ukazała się wersja następna.

Klasa dokumentu — co z niej wynika

Nieprawidłowości stwierdzone w dokumencie źródłowym

Wszystkie wymienione poniżej występują identycznie w wersji angielskiej i niemieckiej, są więc cechą dokumentu, a nie błędem odczytu. Zestawienie sporządzono przy pełnym odczycie obu publikacji i porównaniu zestawów identyfikatorów między wersjami językowymi.

Rozbieżność z nowszymi wytycznymi dotyczącymi obniżenia narządu rodnego

Zakres tego materiału

Odwzorowano komplet 177 pozycji obu części: 122 zalecenia i 55 stanowisk, obejmujące rozdziały od 2 do 8 wersji długiej. Rozdział 1 jest wprowadzeniem i nie zawiera pozycji podlegających głosowaniu. Podział na części publikacji: część pierwsza obejmuje rozdziały 2–5 (diagnostyka, diagnostyka obrazowa, leczenie zachowawcze, leczenie farmakologiczne), część druga rozdziały 6–8 (leczenie interwencyjne i operacyjne pęcherza nadreaktywnego, operacyjne leczenie wysiłkowego nietrzymania moczu, przetoki jatrogenne).

Liczba zaleceń rozdziału 5 uwzględnia lukę E5-11 i E5-12; liczba stanowisk rozdziału 3 obejmuje pozycję o numerze powtórzonym w rozdziale 4.

Bibliografia

Narzędzie nie tworzy własnych ścieżek diagnostyczno-terapeutycznych. Treść kliniczna pochodzi wyłącznie z dwóch publikacji wymienionych poniżej.

1. Naumann G, Aigmüller T, Bader W, i wsp. Diagnosis and Therapy of Female Urinary Incontinence. Guideline of the DGGG, OEGGG and SGGG (S2k-Level, AWMF Registry No. 015/091, January 2022): Part 1 with Recommendations on Diagnostics and Conservative and Medical Treatment. Geburtshilfe Frauenheilkd. 2023;83(4):377–409. doi:10.1055/a-1967-1726. PMID: 37034417.
2. Naumann G, Aigmüller T, Bader W, i wsp. Diagnosis and Therapy of Female Urinary Incontinence. Guideline of the DGGG, OEGGG and SGGG (S2k Level, AWMF Registry No. 015/091, January 2022): Part 2 with Recommendations on Interventional/Surgical Therapy of Overactive Bladder, Surgical Treatment of Stress Urinary Incontinence and Diagnosis and Therapy of Iatrogenic Urogenital Fistula. Geburtshilfe Frauenheilkd. 2023;83(4):410–436. doi:10.1055/a-1967-1888. PMID: 37034416; PMCID: PMC10076095.

Obie publikacje są wersjami krótkimi wytycznych. Pełna wersja długa w języku niemieckim, wersja slajdowa oraz zestawienie konfliktów interesów wszystkich autorów dostępne są na stronie AWMF: register.awmf.org/015-091. Piśmiennictwo źródłowe znajduje się wyłącznie w wersji długiej — obie publikacje odsyłają do niej i same go nie zawierają.

Koordynacja wytycznych: prof. Christl Reisenauer i dr hab. Gert Naumann, Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe. Moderacja: dr Monika Nothacker, certyfikowana doradczyni i moderatorka wytycznych AWMF. Współautorstwo obejmuje mandatariuszy towarzystw ginekologicznych, urologicznych, ultrasonograficznych, fizjoterapeutycznych oraz przedstawicielkę pacjentek z Niemiec, Austrii i Szwajcarii.

Prawa autorskie i sposób korzystania z dokumentu źródłowego

• Tekst zaleceń nie jest odtwarzany. Narzędzie nie zawiera dosłownego brzmienia zaleceń ani ich tłumaczenia zdanie po zdaniu — podaje skrócone omówienie treści normatywnej sformułowane własnymi słowami. Przy każdym omówieniu podano identyfikator, moc wiążącą i siłę konsensusu, umożliwiające odszukanie pełnego brzmienia w źródle.
• Rycina algorytmu nie jest odtwarzana. Rycina diagnostyczno-terapeutyczna z obu publikacji jest ryciną wydawcy. Przewodnik interaktywny w tym materiale odwzorowuje logikę decyzyjną wytycznych we własnej strukturze, nie jest natomiast przerysowaniem ani przekładem graficznym tej ryciny.
• Tabele źródłowe nie są odtwarzane. Zestawienie substancji antymuskarynowych podano bez nazw handlowych i bez parametrów farmakokinetycznych, we własnym uporządkowaniu. Zestawienie zalet i wad toksyny botulinowej oraz neuromodulacji krzyżowej przedstawiono we własnym układzie. Skale mocy wiążącej i siły konsensusu podano jako legendę oznaczeń, ponieważ bez nich plakietki byłyby nieczytelne — są to dane metodyczne o charakterze faktograficznym.
• Materiał nie zastępuje dokumentu źródłowego. Nie zawiera tekstu tła merytorycznego, piśmiennictwa, deklaracji konfliktów interesów ani wersji długiej wytycznych.

Powyższe jest opisem metody opracowania, nie oceną prawną. Przy zamiarze szerszego udostępniania — zwłaszcza w postaci oprogramowania — zasadne jest wystąpienie o zgodę do wydawcy oraz do przedstawicielstwa DGGG.

Historia wersji