Przeznaczenie, status regulacyjny i prawa autorskie
Materiał edukacyjny przeznaczony dla lekarzy oraz osób odbywających kształcenie podyplomowe. Treść kliniczna stanowi skrócone omówienie — sformułowane własnymi słowami — rekomendacji Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników dotyczących postępowania w wypadku stwierdzenia w trakcie ciąży krótkiej szyjki macicy i niewydolności cieśniowo-szyjkowej (Kosińska-Kaczyńska K i wsp., Ginekologia i Perinatologia Praktyczna 2024;9(1):13–25).
Klasa dokumentu. Rekomendacje PTGiP mają charakter dokumentu konsensusowego. Dokument źródłowy nie deklaruje protokołu a priori, strategii wyszukiwania piśmiennictwa, diagramu PRISMA ani formalnej gradacji dowodów i siły zaleceń. Poszczególnym rekomendacjom nie przypisano poziomu dowodu ani stopnia zalecenia. Zestawiając ten materiał z narzędziami opartymi na wytycznych stopniowanych metodyką GRADE, należy pamiętać, że moc dowodowa nie jest równoważna. Zakładka „PTGiP a ACOG 2026” zestawia rozbieżności z wytyczną stopniowaną.
Jawność ścieżki i odesłań. Algorytm przedstawiono w postaci graficznych schematów postępowania, na których widoczne są jednocześnie wszystkie pola i wszystkie rozgałęzienia; wskazanie pola podświetla całą ścieżkę do niego prowadzącą, nie ukrywając pozostałych rozgałęzień. Narzędzie nie przelicza danych i nie generuje wyniku w sposób niewidoczny dla użytkownika. Każde twierdzenie normatywne w zakładkach merytorycznych opatrzono odnośnikiem prowadzącym do rejestru rekomendacji (oznaczenia R1–R10) albo do wykazu rozdziałów ze wskazaniem strony dokumentu źródłowego — w zakładce „Rekomendacje i piśmiennictwo”.
Prawa autorskie. Publikacja źródłowa ukazała się nakładem Via Medica. Narzędzie nie odtwarza rycin ani obrazów ultrasonograficznych z dokumentu źródłowego. Schematy postępowania odwzorowują logikę decyzyjną rycin 5 i 6 we własnej strukturze graficznej, nie są przerysowaniem ani przekładem graficznym rycin wydawcy. Rejestr rekomendacji podaje treść normatywną ramek „REKOMENDACJA” w skróconym omówieniu, ze wskazaniem strony umożliwiającym odszukanie pełnego brzmienia.
Narzędzie nie generuje rozpoznania, kwalifikacji ani zalecenia terapeutycznego dla indywidualnej pacjentki i nie przetwarza danych identyfikujących — wprowadzone parametry pozostają w pamięci przeglądarki i nie są nigdzie przesyłane. Nie jest wyrobem medycznym w rozumieniu rozporządzenia (UE) 2017/745 i nie posiada oznakowania CE. Kwalifikacja kliniczna pozostaje wyłącznie po stronie lekarza prowadzącego.
Definicja i epidemiologia
Niewydolność szyjki, zwana także niewydolnością cieśniowo-szyjkową, to sytuacja kliniczna, w której dochodzi do bezbolesnego skracania i rozwierania się szyjki macicy w drugim trymestrze ciąży. Mimo braku regularnej czynności skurczowej błony płodowe wpuklają się do kanału szyjki, a następnie do pochwy, co prowadzi do ich przedwczesnego pęknięcia i w rezultacie do poronienia lub porodu przedwczesnego.
Krótką szyjkę macicy rozpoznaje się przy stwierdzeniu w badaniu ultrasonograficznym długości kanału szyjki ≤ 25 mm przed 24. tygodniem ciąży. Może być objawem niewydolności szyjki macicy. s. 14
Czynniki ryzyka
- Powtarzające się straty ciąż w drugim i wczesnym trzecim trymestrze albo odpłynięcie płynu owodniowego przed 32. tygodniem — z wyłączeniem przypadków związanych z obumarciem wewnątrzmacicznym płodu.
- Uraz mechaniczny szyjki w wyniku rozszerzania kanału, konizacji, trachelektomii lub pęknięć okołoporodowych.
- Wady rozwojowe macicy i/lub szyjki.
- Nieprawidłowości budowy lub funkcji kolagenu, na przykład w zespole Ehlersa-Danlosa.
- Zespół policystycznych jajników, inne zespoły przebiegające z hiperandrogenizacją, otyłość.
- Prenatalne narażenie na dietylostilbestrol.
- Aktualna ciąża wielopłodowa.
Postępowanie u pacjentek z urazem mechanicznym szyjki oraz z wadami rozwojowymi — zakładka „Terapia”, sekcja o innych czynnikach ryzyka s. 21.
Rozpoznanie
W trwającej ciąży o niewydolności cieśniowo-szyjkowej świadczy skracanie się długości szyjki, rozwieranie ujścia wewnętrznego, a nawet wpuklanie się błon płodowych do pochwy. W badaniu we wziernikach można je wtedy uwidocznić w ujściu zewnętrznym — objaw szkiełka zegarkowego.
Ocena długości kanału szyjki jest zalecaną składową badania ultrasonograficznego w 18.–22. tygodniu ciąży. Ze względu na największą dokładność pomiarów rekomenduje się głowicę transwaginalną. Dopuszczalny jest pomiar sondą przezbrzuszną; przy złej wizualizacji albo stwierdzeniu krótkiej szyjki należy wykonać badanie przezpochwowe.
| Długość kanału szyjki | Ryzyko porodu przed 34. tygodniem ciąży | Odesłanie |
|---|---|---|
| > 25 mm | 1% — wartość uważana za prawidłową | s. 14 |
| 16–25 mm | 4% | s. 14 |
| 11–15 mm | 16% | s. 14 |
| 6–10 mm | 22% | s. 14 |
| ≤ 5 mm | 70% | s. 14 |
Punkt odcięcia 25 mm charakteryzuje się czułością 33,1% w predykcji porodu przed 35. tygodniem przy odsetku wyników pozytywnych 4,1%. Dla rokowania istotna jest długość kanału; obecność rozwierania ujścia wewnętrznego — tak zwany objaw lejka — nie zmienia rokowania i nie ma znaczenia klinicznego. s. 14
Technika pomiaru — warunki poprawności
- Ułożenie pacjentki — półleżące, z odwiedzionymi nogami.
- Opróżniony pęcherz moczowy — wypełniony uciska szyjkę, przez co wydłuża pomiar średnio o 4 mm i może maskować obecność lejka.
- Żel na zewnątrz i wewnątrz osłonki, z unikaniem pęcherzyków powietrza.
- Podłużny przekrój szyjki macicy.
- Prawidłowa identyfikacja kanału i błony śluzowej. Ujście zewnętrzne to punkt spotkania przedniej i tylnej wargi szyjki. Do identyfikacji ujścia wewnętrznego istotne jest odróżnienie błony śluzowej szyjki, bardziej hipoechogennej niż otaczający zrąb — punkt, w którym błona śluzowa się kończy, uważa się za ujście wewnętrzne.
- Odpowiednie powiększenie — szyjka powinna zajmować około 50–75% obrazu.
- Minimalizacja ucisku — nadmierny ucisk wydłuża szyjkę i zaburza identyfikację ewentualnego lejka.
Zasada pomiaru jest taka sama jak w drugim trymestrze, ale odgraniczenie punktów orientacyjnych jest trudniejsze. Identyfikacja ujścia wewnętrznego bywa utrudniona przez grubość dolnego odcinka macicy — dlatego istotne jest zidentyfikowanie błony śluzowej kanału i określenie punktu, w którym się kończy. Pomiar wykonuje się między ujściem zewnętrznym a punktem, w którym błona śluzowa szyjki zmienia się w doczesną.
Osad owodniowy
Osad owodniowy (sludge, biofilm) to hiperechogenny materiał zlokalizowany w pobliżu ujścia wewnętrznego szyjki albo rozproszony w jamie owodniowej. Może zawierać ropę, drobnoustroje lub inne cząstki stałe, takie jak skrzepy krwi czy smółka. Jego obecność wiąże się ze zwiększonym ryzykiem infekcji wewnątrzmacicznej oraz porodu przedwczesnego i często współistnieje z krótką szyjką macicy.
Reżim łóżkowy
Nie wykazano korzyści z reżimu łóżkowego ani u pacjentek z niewydolnością szyjki, ani z krótką szyjką macicy. Reżim nie tylko nie zmniejsza ryzyka porodu przedwczesnego, ale wykazano nawet częstsze występowanie porodów przedwczesnych wśród kobiet go stosujących.
Progesteron dopochwowy
Progesteron odpowiada między innymi za utrzymanie prawidłowej struktury i funkcji szyjki macicy w ciąży i przeciwdziała jej rozwieraniu. Jest skuteczny w zapobieganiu porodom przedwczesnym u kobiet z krótką szyjką macicy: RR porodu przed 34. tygodniem 0,64 (95% CI 0,45–0,90), przed 28. tygodniem RR 0,59 (95% CI 0,37–0,93). s. 16
| Punkt końcowy | Redukcja ryzyka | RR (95% CI) |
|---|---|---|
| Poród przed 36. tygodniem | 20% | 0,80 (0,67–0,97) |
| Poród przed 34. tygodniem | 35% | 0,65 (0,51–0,83) |
| Poród przed 32. tygodniem | 36% | 0,64 (0,48–0,86) |
| Poród przed 30. tygodniem | 30% | 0,70 (0,49–0,98) |
| Poród przed 28. tygodniem | 33% | 0,67 (0,45–0,99) |
Stosowanie progesteronu wiąże się ze zmniejszeniem o średnio 43% ryzyka powikłań noworodkowych, w tym umieralności okołoporodowej o 50%, małej masy urodzeniowej o 42%, zaburzeń oddychania o 60% i martwiczego zapalenia jelit o 70%. s. 16
U kobiet z wywiadem jednego porodu przedwczesnego i krótką szyjką macicy skuteczność progesteronu dopochwowego jest porównywalna ze skutecznością szwu okrężnego. Nie wykazano różnic w zapobieganiu porodom przed 37., 35., 32. ani 28. tygodniem. Natomiast przy zakładaniu szwu szyjkowego znacząco częściej występuje przedwczesne odpłynięcie płynu owodniowego: 2% przy progesteronie wobec 17% przy szwie (RR 8; 95% CI 1,05–61,42).
Terapia skojarzona: metaanaliza 11 badań wykazała, że stosowanie progesteronu łącznie z założeniem szwu szyjkowego wiąże się z niższym ryzykiem porodu przedwczesnego przed 37., 34. i 32. tygodniem oraz mniejszą śmiertelnością noworodków. s. 17–18
Pessaroterapia
Dotychczas nie wykazano skuteczności pessarów szyjkowych w zapobieganiu porodowi przedwczesnemu. Metaanaliza 13 badań z randomizacją wykazała, że u kobiet w ciążach pojedynczych z długością szyjki ≤ 25 mm pessaroterapia nie zapobiega porodom przed 34. tygodniem (RR 0,80; 95% CI 0,43–1,49) ani przed 37., 32. czy 28. tygodniem, i nie zmniejsza odsetka powikłań perinatalnych. W wieloośrodkowym badaniu TOPS wykazano, że stosowanie pessarów nie zmniejsza ryzyka porodu przedwczesnego, a zwiększa ryzyko powikłań noworodkowych. s. 16–17
W indywidualnych przypadkach można rozważyć pessaroterapię jako leczenie wspomagające po założeniu szwu szyjkowego, zwłaszcza ratunkowego — skuteczność takiego postępowania wykazano w badaniach obserwacyjnych. s. 16–17
Szew okrężny — kwalifikacja na podstawie wywiadu
Szew zakładany między 12. a 14. tygodniem ciąży na podstawie wskazań z wywiadu nazywa się szwem profilaktycznym.
| Grupa wg wywiadu | Punkt końcowy | Szew vs kontrola |
|---|---|---|
| Po 1 poronieniu / porodzie przedwczesnym | Poród przedwczesny | 14% vs 17% — bez różnicy |
| Poród przed 33. tygodniem | 26% vs 30% — bez różnicy | |
| Po 2 poronieniach / porodach przedwczesnych | Poród przed 37. tygodniem | 24% vs 30% — bez różnicy |
| Poród przed 33. tygodniem | 12% vs 14% — bez różnicy | |
| Poronienie lub obumarcie wewnątrzmaciczne | 10% vs 12% — bez różnicy | |
| Po ≥ 3 poronieniach / porodach przedwczesnych | Poród przed 33. tygodniem | 15% vs 32% (p < 0,05) |
Uwaga do odesłania bibliograficznego przy tym badaniu — zakładka „Rekomendacje i piśmiennictwo”, karta uwag do dokumentu źródłowego.
Przed założeniem szwu profilaktycznego wskazane jest wykonanie badania USG I trymestru z oceną ryzyka aneuploidii i wad płodu. W wypadku wskazań do inwazyjnej diagnostyki genetycznej — biopsji kosmówki lub amniopunkcji — należy odroczyć założenie szwu do czasu uzyskania wyniku. s. 17
Szew okrężny — kwalifikacja na podstawie oceny ultrasonograficznej
Ultrasonografia jest „złotym standardem” oceny długości szyjki macicy. W kwalifikacji do wdrożenia progesteronu lub założenia szwu należy opierać się na ocenie kanału szyjki w badaniu ultrasonograficznym — skracaniu kanału i/lub rozwieraniu ujścia wewnętrznego i kanału.
Przy stwierdzeniu skrócenia ≤ 25 mm przed 24. tygodniem założenie szwu znacząco redukuje ryzyko porodu przedwczesnego i poprawia wyniki neonatologiczne:
- Porody przed 35. tygodniem — z 41% do 28% (RR 0,70; 95% CI 0,55–0,89).
- Straty ciąż przed 24. tygodniem — z 14% do 6,1% (p = 0,03).
- Zgony płodów i noworodków — z 16% do 8,8% (p = 0,04).
Z drugiej strony do skracania szyjki ≤ 25 mm dochodzi u mniej niż połowy pacjentek z wywiadem niewydolności szyjki w poprzedniej ciąży, a założenie u nich szwu profilaktycznego nie poprawia wyników położniczych. Rutynowe zakładanie szwu niezależnie od pomiaru szyjki wiąże się z częstszym występowaniem porodów przedwczesnych. s. 17–18
| Wywiad | Początek monitorowania | Długość kanału | Częstość pomiarów |
|---|---|---|---|
| Poronienie / poród między 14. a 27. tygodniem | od 14. tygodnia | ≥ 30 mm | co 2 tygodnie do 24. tygodnia |
| 26–29 mm | co tydzień do 24. tygodnia | ||
| ≤ 25 mm | rozważyć szew szyjkowy | ||
| Poród przedwczesny między 28. a 36. tygodniem | od 16. tygodnia | ≥ 30 mm | co 2 tygodnie do 24. tygodnia |
| 26–29 mm | co tydzień do 24. tygodnia | ||
| ≤ 25 mm | rozważyć szew szyjkowy |
Samo stwierdzenie długości szyjki ≤ 25 mm u pacjentki bez wywiadu porodu przedwczesnego nie jest wskazaniem do założenia szwu — w tej grupie procedura nie zmniejsza ryzyka porodu przedwczesnego i jest nieskuteczna. Wskazaniem jest włączenie progesteronu dopochwowego. Skuteczność szwu w zapobieganiu porodom przed 35. tygodniem wykazano natomiast przy długości szyjki < 15 mm.
Wśród infekcji jedynie zakażenia układu moczowego — w tym bezobjawowa bakteriuria — oraz waginoza bakteryjna mogą obniżać skuteczność szwów szyjkowych. Rutynowe pobieranie wymazów z kanału szyjki nie wpływa na skuteczność leczenia, może natomiast spowodować odroczenie założenia szwu, nie jest więc rekomendowane.
Szew okrężny — kwalifikacja na podstawie badania położniczego (szew ratunkowy)
Szew ratunkowy stosuje się w wypadku zdiagnozowania w ciąży zaawansowanej niewydolności szyjki macicy. W badaniu we wziernikach w rozwartym ujściu zewnętrznym można uwidocznić błony płodowe, które mogą się również wpuklać do pochwy.
- Badania obserwacyjne: wydłużenie czasu trwania ciąży o 4 do 9 tygodni w porównaniu z postępowaniem zachowawczym i reżimem łóżkowym.
- Metaanaliza: wydłużenie czasu trwania ciąży średnio o 34 dni (95% CI 17,88–50,08), 77% redukcja odsetka porodów między 24. a 28. tygodniem, 45% redukcja porodów przed 34. tygodniem, wzrost przeżycia noworodków z 43% do 71% (RR 1,65; 95% CI 1,19–2,28).
W około połowie przypadków zaawansowanej niewydolności wykazano obecność patogenów w płynie owodniowym. Najczęściej u ciężarnych z rozwarciem szyjki i wpuklaniem błon do pochwy stwierdza się Ureaplasma spp., bakterie beztlenowe i Streptococcus spp.
- Można rozważyć pobranie wymazów szyjkowo-pochwowych. Stwierdzenie patogenów w wydzielinie nie jest dowodem na zakażenie wewnątrzowodniowe i nie jest zasadne odraczanie założenia szwu do czasu uzyskania wyników ani do czasu eliminacji patogenu.
- Przy uzasadnionym podejrzeniu infekcji wewnątrzowodniowej możliwe jest badanie próbki płynu owodniowego pobranego podczas amniocentezy diagnostycznej.
- Można rozważyć antybiotykoterapię o odpowiednim spektrum, ale nie ma wystarczających dowodów na zalecenie rutynowej terapii. Zalecana jest natomiast okołozabiegowa profilaktyka antybiotykowa — zakładka „Techniki zabiegowe” s. 22.
Szew przezbrzuszny
Gdy kobieta traci ciążę albo rodzi przedwcześnie mimo szwu szyjkowego założonego ze wskazań z wywiadu lub z oceny ultrasonograficznej, rozpoznaje się niewydolność szyjki macicy oporną na leczenie. W tej grupie należy rozważyć założenie szwu przezbrzusznego.
Dotychczas proponowano go pacjentkom po co najmniej dwukrotnym niepowodzeniu szwu przezpochwowego. Obecnie, ze względu na krótszy okres rekonwalescencji i mniejszą liczbę powikłań, może być oferowany po jednej uprzedniej nieskutecznej terapii przezpochwowej.
- Skrajne skrócenie szyjki macicy.
- Deformacje szyjki lub jej wady wrodzone.
- Stan po trachelektomii s. 21.
Założenie szwu przezbrzusznego w tych wskazaniach jest uważane za profilaktyczne. Przeżywalność noworodków urodzonych po 24. tygodniu ciąży po szwie przezbrzusznym drogą laparoskopii lub laparotomii sięga od 71% do 100%. Szew można założyć przed zajściem w ciążę albo we wczesnej ciąży, zwykle przed 16. tygodniem; szew okrężny założony przed zajściem w ciążę nie upośledza płodności. s. 19
Pacjentki z innymi czynnikami ryzyka
Skuteczność profilaktycznego szwu szyjkowego u pacjentek po urazie mechanicznym szyjki oraz z wadami rozwojowymi macicy i szyjki jest niepewna — brak dowodów na skuteczność takiego postępowania. Należy rozważyć monitorowanie długości szyjki w USG od 16. tygodnia ciąży i rozważenie szwu na podstawie wskazań ultrasonograficznych. Po trachelektomii należy zaproponować profilaktyczny szew przezbrzuszny.
Epidemiologia porodu przedwczesnego w ciąży wielopłodowej
W ciążach wielopłodowych ryzyko porodu przedwczesnego jest znacznie wyższe niż w ciążach pojedynczych. Około dwie trzecie bliźniąt rodzi się jako wcześniaki, a odsetek porodów przed 32. tygodniem ciąży sięga 10%.
Progesteron dopochwowy
Skuteczność progesteronu dopochwowego w profilaktyce porodu przedwczesnego wśród pacjentek w ciążach bliźniaczych ze skróconą szyjką macicy wykazano w metaanalizie 6 badań randomizowanych. Terapia u ciężarnych z długością szyjki ≤ 25 mm zmniejszała odsetek porodów:
| Punkt końcowy | Redukcja | RR (95% CI) |
|---|---|---|
| Poród przed 34. tygodniem | — | 0,68 (0,46–0,99) |
| Poród przed 32. tygodniem | 44% | 0,56 (0,33–0,93) |
| Poród przed 30. tygodniem | — | 0,45 (0,23–0,89) |
| Poród przed 28. tygodniem | — | 0,41 (0,19–0,91) |
Szew szyjkowy
Na podstawie 16 badań obejmujących 1211 kobiet wykazano, że założenie szwu przy długości szyjki < 15 mm w ciąży bliźniaczej wiąże się ze zmniejszeniem ryzyka porodu przedwczesnego: przed 37. tygodniem o 14% (RR 0,86; 95% CI 0,74–0,99), przed 34. tygodniem o 43% (RR 0,57; 0,43–0,75), przed 32. tygodniem o 39% (RR 0,61; 0,41–0,90).
W wieloośrodkowym prospektywnym badaniu z randomizacją założenie szwu ratunkowego przed 24. tygodniem wiązało się z około 30% redukcją ryzyka porodu przed 34. tygodniem, 35% redukcją przed 32. tygodniem i 50% redukcją przed 28. tygodniem. Poród u pacjentek po założeniu szwu odbywał się średnio w 29. tygodniu, a u poddanych postępowaniu zachowawczemu — w 22. tygodniu. Przy szyjce rozwartej na co najmniej 1 cm założenie szwu wiąże się z wydłużeniem czasu trwania ciąży średnio o 6,8 tygodnia (95% CI 5,3–8,2) i zmniejszeniem ryzyka porodu przed 34. tygodniem (RR 0,56; 95% CI 0,45–0,69).
Uwaga porównawcza: ACOG w wytycznej z września 2026 roku formułuje w tej samej sytuacji zalecenie przeciwne szwowi kwalifikowanemu ultrasonograficznie w ciąży bliźniaczej, zachowując zalecenie za szwem kwalifikowanym z badania położniczego — zakładka „PTGiP a ACOG 2026”.
Przeciwwskazania do założenia szwu
- Przedwczesne odpływanie płynu owodniowego.
- Krwawienie z dróg rodnych.
- Aktywna czynność skurczowa macicy.
- Ciąża obumarła.
- Gorączka.
- Objawy chorioamnionitis według kryteriów Gibbsa.
- Letalne wady płodu.
Techniki przezpochwowe
Założenie szwu kapciuchowego z dostępu pochwowego. Szew umieszcza się na wysokości połączenia pochwowo-szyjkowego, co nie wymaga preparowania pęcherza moczowego. Po uchwyceniu szyjki okienkami zakłada się szew okrężny z czterech wkłuć do szyjki.
Szew kapciuchowy z dostępu pochwowego zakładany po odpreparowaniu pęcherza moczowego, z uwagi na konieczność umieszczenia szwu powyżej poziomu więzadeł podstawowych. Po nacięciu przedniego sklepienia odpreparowuje się ku górze pęcherz moczowy, a następnie zakłada szew okrężny techniką analogiczną jak w technice McDonalda. Usunięcie szwu założonego sposobem Shirodkara wymaga zastosowania znieczulenia.
Założenie dwóch szwów na szyjkę macicy pod kątem 90 stopni względem siebie. Każdy szew wiąże się osobno — jeden na godzinie 12, drugi na godzinie 3.
Profilaktyka antybiotykowa okołozabiegowa
| Sytuacja | Schemat wg PTGiP 2024 | Odesłanie |
|---|---|---|
| Standardowo | Azytromycyna 1 g doustnie oraz cefazolina 2 g dożylnie, do 30 minut przed zabiegiem | s. 22 |
| Uczulenie na β-laktamy | Klindamycyna 600 mg dożylnie, 60–120 minut przed zabiegiem | s. 22 |
Szew ratunkowy — przygotowanie techniczne
Założenie szwu ratunkowego jest zabiegiem trudnym technicznie i obarczonym wysokim odsetkiem powikłań. W celu uzyskania efektu cofnięcia się błon płodowych do jamy macicy można:
- ułożyć pacjentkę w pozycji Trendelenburga;
- wypełnić pęcherz moczowy solą fizjologiczną — około 250 ml;
- wykonać amnioredukcję albo odprowadzić pęcherz płodowy przy użyciu cewnika (Foleya lub Lee).
Przy amnioredukcji zalecane jest przekazanie próbki płynu owodniowego do hodowli mikrobiologicznej i oznaczenia antybiotykowrażliwości. Zastosowanie indometacyny przed założeniem szwu, gdy dochodzi do wpuklenia pęcherza płodowego do pochwy, może działać wspomagająco — zmniejsza produkcję moczu przez płód i działa tokolitycznie. Takie postępowanie nie jest jednak rutynowo zalecane. s. 18–19
Szew okrężny z dostępu brzusznego
Procedura laparoskopowa zwykle wymaga trzech do czterech portów.
- W czasie ciąży należy zachować ostrożność, aby uniknąć urazu macicy ciężarnej podczas wprowadzania portów.
- Poza ciążą umieszcza się dodatkowo manipulator macicy od strony pochwy.
- Większość procedur rozpoczyna się od otwarcia otrzewnej pokrywającej cieśń macicy, co umożliwia odpreparowanie pęcherza moczowego.
- Igła może być wprowadzona od tyłu lub od przodu. Preferuje się założenie szwu od tyłu, na poziomie ujścia wewnętrznego, tuż nad przyczepem więzadeł maciczno-krzyżowych.
- Szew przeprowadza się między naczyniami macicy a zrębem szyjki: umieszczenie zbyt boczne grozi uszkodzeniem naczyń macicznych, zbyt przyśrodkowe — osłabieniem skuteczności szwu.
- Preferowanym rodzajem szwu jest dwuigłowa 5-milimetrowa taśma poliestrowa Mersilene; igły prostuje się przed przejściem przez trokary.
- Po umieszczeniu szwu usuwa się manipulator i zabezpiecza taśmę węzłami ponad szyjką macicy.
Usunięcie szwu
| Sytuacja | Postępowanie wg PTGiP 2024 | Odesłanie |
|---|---|---|
| Przebieg planowy | Usunięcie po skończonym 36. tygodniu ciąży, przed ukończeniem 38 tygodni | s. 21 |
| PPROM przed 34. tygodniem | Usunięcie w ciągu 48 godzin — czas przeznaczony na sterydoterapię | s. 21 |
| Szew przezbrzuszny | Pozostaje; cięcie cesarskie planowo w 39. tygodniu (rozważyć po 37.) | s. 23 |
Pozostawienie szwu w ciąży donoszonej wiąże się z ryzykiem uszkodzenia szyjki w momencie rozpoczęcia czynności skurczowej. Opóźnione usunięcie szwu przy PPROM wiąże się z wyższym ryzykiem sepsy i zgonu noworodka. Zalecana jest profilaktyczna antybiotykoterapia według standardów postępowania w PPROM. s. 21
Powikłania założenia szwu szyjkowego
- Odpłynięcie płynu owodniowego.
- Krwawienia z dróg rodnych.
- Infekcja wewnątrzmaciczna.
- Uszkodzenia szyjki.
- Spełznięcie szwu.
Częstość powikłań zależy od warunków technicznych zabiegu oraz zaawansowania ciąży w momencie zakładania szwu. Nie wykazano, by leczenie tokolityczne bądź przewlekła antybiotykoterapia — poza profilaktyką okołozabiegową — zwiększały skuteczność szwu. s. 21
Algorytm postępowania
Pięć schematów obejmujących komplet ścieżek dokumentu źródłowego. Wskazanie pola podświetla ścieżkę do niego prowadzącą i wyświetla treść rekomendacji z odesłaniem.
Wybór sytuacji klinicznej
Wskaż punkt wyjścia — schemat rozwinie się poniżej.
Żaden schemat nie jest rozwinięty.
Podstawa porównania
Zestawienie obejmuje rekomendacje PTGiP z 2024 roku [1] oraz Clinical Practice Guideline nr 12 Amerykańskiego Kolegium Położników i Ginekologów, Obstetric Cerclage, opublikowaną we wrześniu 2026 roku [2].
| Cecha metodyczna | PTGiP 2024 | ACOG CPG 12 (2026) |
|---|---|---|
| Protokół a priori | niezadeklarowany | tak |
| Strategia wyszukiwania | niezadeklarowana | Cochrane Library, CDSR, ClinicalTrials.gov, Ovid MEDLINE, PubMed; 2000–2024 + uzupełnienie IX 2025 |
| Diagram PRISMA | brak | tak (aneks B) |
| Tabele dowodowe | brak | tak (aneks C) |
| Gradacja | brak — rekomendacje bez przypisanego poziomu dowodu i siły zalecenia | zmodyfikowany GRADE: siła (silna / warunkowa) × jakość dowodów (wysoka / umiarkowana / niska / bardzo niska) |
Zagadnienia rozstrzygane odmiennie — decyzja zależy od przyjętego dokumentu
| Zagadnienie | PTGiP 2024 | ACOG CPG 12 (2026) | Charakter różnicy |
|---|---|---|---|
| Szew z wywiadu, ciąża pojedyncza R4 R5 |
Rozważyć dopiero przy ≥ 3 poronieniach po 16. tygodniu / porodach < 34. tygodnia. Przy 1–2 stratach — monitorowanie | Zaproponować szew przy wywiadzie wskazującym na niewydolność szyjki (silne, dowody umiarkowane); zwykle 12 0/7–14 6/7 tc. | Sprzeczność. Wspólna podstawa dowodowa (badanie na 1292 pacjentkach): PTGiP opiera się na podgrupie ≥ 3 strat (32% → 15%), ACOG na wyniku całościowym (13% vs 17%; p = 0,03) |
| Krótka szyjka bez wywiadu porodu przedwczesnego R7 |
Progesteron + monitorowanie; przy < 15 mm rozważyć szew | Brak rekomendacji za ani przeciw przy < 10 mm. Sygnał korzyści przy ≤ 20 mm przed 24. tc. (RR 0,75; 0,56–0,99) wymaga potwierdzenia [4] | Rozbieżność progu. Próg 15 mm nie odpowiada żadnemu z progów metaanaliz danych indywidualnych |
| Ciąża bliźniacza, ≤ 25 mm R10 |
Decyzja indywidualna; przytoczone dane o korzyści przy < 15 mm | Zalecenie przeciwko szwowi kwalifikowanemu ultrasonograficznie (silne, dowody umiarkowane) | Sprzeczność kierunkowa |
| Profilaktyka okołozabiegowa s. 22 |
Azytromycyna 1 g p.o. + cefazolina 2 g i.v. do 30 min przed zabiegiem — dla wszystkich szwów | Rozważyć indometacynę + cefazolinę przy szwie z badania (warunkowe, dowody niskie). Azytromycyna nie poprawia latencji ani wyników perinatalnych [3] | Bezpośrednia sprzeczność. Dane rozstrzygające po dacie rekomendacji PTGiP |
| Górna granica szwu ratunkowego R8 |
Przed 26. tygodniem ciąży | Do 24 0/7 tygodnia (tabela wskazań) | Rozbieżność liczbowa o 2 tygodnie |
| PPROM przy założonym szwie s. 21 |
Usunięcie w ciągu 48 godzin przy PPROM < 34. tygodnia | Przy braku zakażenia wewnątrzowodniowego decyzja indywidualna (warunkowe, dowody umiarkowane) | Rozbieżność normatywna: reguła zamknięta wobec jawnej indywidualizacji |
| Pessar R3 |
Nie zalecany w monoterapii; dopuszczalny jako leczenie wspomagające po szwie | Zalecenie przeciwko pessarowi jako alternatywie dla szwu (silne, dowody wysokie) | Rozbieżność zakresu — ACOG nie odnosi się do zastosowania adiuwantowego |
| Usunięcie szwu, przebieg planowy s. 21 |
Po skończonym 36. tygodniu, przed ukończeniem 38 tygodni | Między 36 0/7 a 37 6/7 tc.; w wybranych sytuacjach do 39 6/7 tc. | Okno podstawowe zbieżne; ACOG dopuszcza przedłużenie do terminu planowego cięcia |
Zagadnienia rozstrzygane zgodnie
- Szew kwalifikowany ultrasonograficznie po porodzie przedwczesnym R6 — oba dokumenty: do / poniżej 25 mm w oknie 16.–24. tygodnia. ACOG: silne, dowody umiarkowane.
- Szew ratunkowy w ciąży pojedynczej R8 — oba dokumenty za. ACOG: silne, dowody wysokie.
- Szew ratunkowy w ciąży bliźniaczej s. 21 — PTGiP przytacza dane pozytywnie bez wyodrębnionej rekomendacji; ACOG: silne, dowody umiarkowane.
- Szew przezbrzuszny po jednym nieskutecznym szwie przezpochwowym R9 — oba dokumenty za. ACOG precyzuje: po szwie z wywiadu lub z USG zakończonym porodem przed 28. tygodniem (silne, dowody wysokie) [5], i zaznacza, że sytuacji po nieskutecznym szwie ratunkowym nie zbadano.
- Dostęp małoinwazyjny s. 23 — PTGiP opisuje technikę laparoskopową; ACOG: sugeruje dostęp małoinwazyjny nad laparotomią (warunkowe, dowody umiarkowane).
- Brak nadzoru USG po założeniu szwu — oba dokumenty przeciw rutynowemu monitorowaniu. ACOG dodatkowo: szew wzmacniający nie powinien być wykonywany.
- Progesteron jako alternatywa dla szwu z USG R2 — oba dokumenty uznają równoważność; PTGiP podaje dawkowanie, ACOG nie.
Zagadnienia obecne tylko w jednym dokumencie
| Tylko PTGiP 2024 | Tylko ACOG CPG 12 |
|---|---|
|
|
Zestawienie sporządzono na potrzeby oznaczenia zagadnień spornych w algorytmie realizującym rekomendacje PTGiP. Nie stanowi oceny wyższości któregokolwiek z dokumentów. W zakresie, w którym dokument nowszy dysponuje danymi opublikowanymi po dacie rekomendacji PTGiP — dotyczy to przede wszystkim azytromycyny — pierwszeństwo dowodowe ma dokument nowszy.
Rejestr rekomendacji PTGiP 2024
Dziesięć ramek „REKOMENDACJA” dokumentu źródłowego, w kolejności występowania. Treść podano w skróconym omówieniu; przy każdej pozycji wskazano rozdział i stronę umożliwiające odszukanie pełnego brzmienia. Oznaczenia R1–R10 są numeracją tego narzędzia, nie dokumentu źródłowego — dokument nie numeruje swoich rekomendacji.
Wykaz rozdziałów dokumentu źródłowego
Rozdziały publikacji przywoływane w zakładkach merytorycznych, ze wskazaniem stron. Odnośniki w tekście prowadzą bezpośrednio do właściwej pozycji tej listy.
Dokument źródłowy
- 1Kosińska-Kaczyńska K, Kwiatkowski S, Brawura-Biskupski-Samaha R, Huras H, Scholz A, Rybak-Krzyszkowska M, Kornacki J, Stefańska K, Socha M, Lipa M, Torbe A, Kalinka J, Wielgoś M, Czajkowski K, Świątkowska-Freund M, Bręborowicz G, Grzesiak M, Preis K, Wender-Ożegowska E, Leszczyńska-Gorzelak B, Sieroszewski P. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników dotyczące postępowania w wypadku stwierdzenia w trakcie ciąży krótkiej szyjki macicy i niewydolności cieśniowo-szyjkowej. Ginekologia i Perinatologia Praktyczna 2024;9(1):13–25. ISSN 2451–0122; e-ISSN 2451–1943.
- 2Committee on Clinical Practice Guidelines–Obstetrics; Thagard AS, Shields AD, Gyamfi-Bannerman C. Obstetric Cerclage. Clinical Practice Guideline No. 12. American College of Obstetricians & Gynecologists. Obstet Gynecol 2026;148(3):e194–e212. Opublikowano online 20 sierpnia 2026; zastępuje Practice Bulletin nr 142 z lutego 2014 roku.
- 3Jayakumaran JS, Khanuja K, Fischer SA, Miller ES, Rosenfeld EB, Brandt JS, i wsp. Azithromycin to improve latency in examination-indicated cerclage: a multicenter randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol MFM 2026;8:101818. doi:10.1016/j.ajogmf.2025.101818
- 4Berghella V, Harding S, Nicolaides K, Rust OA, Otzuki K, Althuisius S, i wsp. Cerclage for short cervix ≤ 20 mm before 24 weeks in singleton gestations without prior spontaneous preterm birth decreases preterm birth: a meta-analysis of randomized controlled trials using individual patient-level data. Am J Obstet Gynecol MFM 2025;7:101756. doi:10.1016/j.ajogmf.2025.101756
- 5Shennan A, Chandiramani M, Bennett P, David AL, Girling J, Ridout A, i wsp. MAVRIC: a multicenter randomized controlled trial of transabdominal vs transvaginal cervical cerclage. Am J Obstet Gynecol 2020;222(3):261.e1–261.e9. doi:10.1016/j.ajog.2019.09.040 PMID: 31585096.
- 6Hodgetts Morton V, Toozs-Hobson P, Moakes CA, Middleton L, Daniels J, Simpson NA, i wsp. Monofilament suture versus braided suture thread to improve pregnancy outcomes after vaginal cervical cerclage (C-STICH): a pragmatic randomised, controlled, phase 3, superiority trial. Lancet 2022;400:1426–1436. doi:10.1016/S0140-6736(22)01808-6
- 7Final report of the Medical Research Council/Royal College of Obstetricians and Gynaecologists multicentre randomised trial of cervical cerclage. MRC/RCOG Working Party on Cervical Cerclage. Br J Obstet Gynaecol 1993;100:516–523. doi:10.1111/j.1471-0528.1993.tb15300.x
Pozycje 3–7 przywołano wyłącznie tam, gdzie zakładka porównawcza lub uwagi odwołują się do danych nieobecnych w dokumencie PTGiP. Pełne piśmiennictwo obu dokumentów — 57 pozycji w rekomendacjach PTGiP i 137 pozycji w wytycznej ACOG — znajduje się w publikacjach oryginalnych.
Uwagi do dokumentu źródłowego
Rozbieżności są trzy: dolny próg poronienia (14. wobec 16. tygodnia), górna granica drugiego przedziału (34. wobec 36. tygodnia) oraz konstrukcja przedziału — ramki podają próg otwarty, tekst i rycina przedziały domknięte, przy czym „przed 34. tygodniem” i „28.–34. tydzień” nie są tożsame dla pacjentki, która urodziła w 34+3.
W praktyce dotyczy to trzech grup: poronienia między 14. a 16. tygodniem, porodu między 34. a 36. tygodniem oraz porodu dokładnie w 34. tygodniu. Podstawa dowodowa przemawia raczej za objęciem ich monitorowaniem — badanie wieloośrodkowe stanowiące podstawę kwalifikacji ultrasonograficznej obejmowało samoistny poród przedwczesny między 17+0 a 33+6 tygodniem, a metaanalizy i duże kohorty — poród przed 37. tygodniem; wytyczna ACOG nie wyznacza górnej granicy wieku ciążowego poprzedniego porodu.
Schemat 2 w zakładce „Algorytm” odwzorowuje podział z ryciny 6, ponieważ to ona pełni funkcję schematu operacyjnego; zestawienie sytuacji granicznych umieszczono przy polu wyjściowym tego schematu.
Powyższe uwagi mają charakter techniczno-redakcyjny i służą wyłącznie ułatwieniu weryfikacji danych w źródle. Nie stanowią oceny merytorycznej rekomendacji.
Prawa autorskie i sposób korzystania z dokumentu źródłowego
- Tekst rekomendacji nie jest odtwarzany dosłownie. Rejestr R1–R10 podaje treść normatywną w skróconym omówieniu, z lokalizacją umożliwiającą odszukanie pełnego brzmienia.
- Ryciny nie są odtwarzane. Obrazy ultrasonograficzne (ryc. 1–4) oraz schematy technik szwu (ryc. 7–8) są rycinami wydawcy i nie zostały odwzorowane. Schematy postępowania w zakładce „Algorytm” odwzorowują logikę decyzyjną rycin 5 i 6 we własnej strukturze graficznej.
- Dane liczbowe podano jako fakty naukowe — wartości ryzyka względnego, przedziały ufności i odsetki, wraz z odesłaniem umożliwiającym weryfikację.
- Materiał nie zastępuje dokumentu źródłowego. Nie zawiera pełnego piśmiennictwa ani tekstu tła merytorycznego.
Powyższe jest opisem metody opracowania, nie oceną prawną. Przy zamiarze szerszego udostępniania — zwłaszcza w postaci oprogramowania — zasadne jest wystąpienie o zgodę do wydawcy oraz do Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników.
Historia wersji
algorytm_nietrzymanie_moczu_1.3.html oraz komponentach i kolorystyce algorytm_gtn_figo_2026_1.15.html; przestrzeń nazw .szm-tool, izolacja all:revert, osiem zakładek w architekturze .tabbtn/data-t/section.panel#tN. Kreator krokowy zastąpiony pięcioma schematami postępowania w postaci grafiki SVG z podświetlaniem ścieżki i panelem treści wybranego pola. Dodano rejestr rekomendacji R1–R10 oraz wykaz odesłań do 21 rozdziałów dokumentu źródłowego ze wskazaniem stron; wszystkie twierdzenia normatywne opatrzono klikalnymi odnośnikami. Dodano pozycję piśmiennictwa MRC/RCOG 1993 powiązaną z uwagą o rozbieżności odesłania w dokumencie źródłowym.