Karta przygotowania do wizyty
Wypełnij w domu, na spokojnie. Wywiad na wizycie potrwa krócej, a zostanie więcej czasu na to, po co przychodzisz.
Wpisane odpowiedzi zostają w Twojej przeglądarce — nie są wysyłane na nasz serwer. Możesz wrócić do nich później.
Jeśli wypełniasz na wspólnym komputerze, po wydrukowaniu użyj przycisku „Wyczyść formularz".
Wersja karty
Zacznij od góry — postęp pokażemy tutaj.
1. Po co przychodzę
2. Cykl
Regularność cyklu
Obfitość krwawienia
Skrzepy w krwawieniu
Krwawienia lub plamienia międzymiesiączkowe
Bolesne miesiączki
3. Antykoncepcja
4. Ciąże i porody
5. Badania profilaktyczne
6. Zdrowie ogólne
Leki i suplementy przyjmowane na stałe — nazwa i dawka
7. Choroby w rodzinie
Przy zaznaczonych chorobach podaj stopień pokrewieństwa i wiek zachorowania — to zmienia zalecany zakres badań profilaktycznych.
Rak piersi
Rak jajnika
Rak trzonu macicy
Rak jelita grubego
8. Objawy
Ból podbrzusza lub miednicy
Upławy
Świąd lub pieczenie
Ból przy współżyciu
Popuszczanie moczu
Częstomocz, parcia naglące
Uderzenia gorąca, nocne poty
Suchość pochwy
9. Uwagi własne
Wydrukuj kartę i przynieś ze sobą — albo pokaż na ekranie telefonu.